{"id":1364,"date":"2026-05-28T23:33:18","date_gmt":"2026-05-28T23:33:18","guid":{"rendered":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=1364"},"modified":"2026-05-28T23:37:33","modified_gmt":"2026-05-28T23:37:33","slug":"iv-7-c-opd-en-trastornos-de-personalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=1364","title":{"rendered":"IV-6-c OPD en Trastornos de Personalidad"},"content":{"rendered":"\n

Planificaci\u00f3n de un tratamiento a la medida, para personas con trastornos de personalidad: Un enfoque desde el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado <\/strong>(OPD)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Johannes C. Ehrenthal1, Cord Benecke2<\/p>\n\n\n\n

1Instituto de Psicolog\u00eda M\u00e9dica, Universidad de Heidelberg, Alemania;<\/p>\n\n\n\n

2Departamento de Psicolog\u00eda, Universidad de Kassel, Kassel, Alemania<\/p>\n\n\n\n

Traducci\u00f3n de <\/p>\n\n\n\n

Dr. \u00c1lvaro E. Romero Pimienta<\/p>\n\n\n\n

07 de marzo de 2021<\/p>\n\n\n\n

alvaroromerop@hotmail.com<\/a><\/p>\n\n\n\n

EL SISTEMA DEL DIAGN\u00d3STICO PSICODIN\u00c1MICO OPERACIONALIZADO (OPD)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un reto clave en la evaluaci\u00f3n de los trastornos de la personalidad es equilibrar la especificidad del enfoque diagn\u00f3stico con su uso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n\n\n\n

Algunos sistemas se centran en un \u00fanico trastorno de la personalidad mientras que otros reflejan una \u00fanica orientaci\u00f3n te\u00f3rica o modelo psicol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n

Aunque estos enfoques espec\u00edficos son importantes para aumentar la precisi\u00f3n, a menudo en el contexto de las preguntas espec\u00edficas de investigaci\u00f3n, pueden limitar la comprensi\u00f3n de un determinado paciente y restringir la comunicaci\u00f3n con colegas o investigadores. Un enfoque integrador de investigaci\u00f3n, pr\u00e1ctica cl\u00ednica y formaci\u00f3n, es el que proporciona el sistema de Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operativo (OPD).<\/p>\n\n\n\n

En primer lugar, describiremos la historia y el contexto del OPD, luego proporcionaremos una breve visi\u00f3n general sobre el sistema, incluyendo su investigaci\u00f3n, antes de ilustrar c\u00f3mo se puede utilizar el OPD con un ejemplo de caso cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n

Objetivos, historia y difusi\u00f3n del Sistema de Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El OPD fue desarrollado a principios de la d\u00e9cada de 1990 por especialistas de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica en medicina psicosom\u00e1tica, psiquiatr\u00eda y psicolog\u00eda cl\u00ednica (Arbeitskreis OPD, 1996). El grupo estaba motivado inicialmente, por una doble cr\u00edtica al statu quo: por un lado, la clasificaci\u00f3n psiqui\u00e1trica categ\u00f3rica realizada por el Manual de Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de Trastornos Mentales (DSM; American Psychiatric Association, 2013) y la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades (CIE), que suelen dar lugar a un patr\u00f3n de puntuaciones de corte que se alcanzan para grupos de s\u00edntomas espec\u00edficos, que son etiquetados como diagn\u00f3sticos.<\/p>\n\n\n\n

Como la mayor\u00eda de los pacientes, fuera de los ensayos controlados aleatorios, padecen m\u00e1s de un diagn\u00f3stico, y algunos diagn\u00f3sticos comparten m\u00e1s variantes entre s\u00ed que las que difieren (Hettema, 2008), la idea de las entidades diagn\u00f3sticas<\/u><\/em> ha sido cuestionada (Insel et al., 2010).<\/p>\n\n\n\n

Del mismo modo, los diagn\u00f3sticos del DSM y la CIE no son muy \u00fatiles para la planificaci\u00f3n del tratamiento individual. El mero conocimiento del diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad no proporciona informaci\u00f3n sobre la etiolog\u00eda o las variables de refuerzo, relevantes en un caso concreto.<\/p>\n\n\n\n

Por \u00faltimo, hay como 126 formas de cumplir los criterios m\u00ednimos para el diagn\u00f3stico de un trastorno l\u00edmite de personalidad (TLP); dos pacientes con TLP pueden presentar perfiles sintom\u00e1ticos muy diferentes (Clarkin, 2006). Los aspectos dimensionales<\/u><\/em> de la personalidad se han introducido recientemente en el DSM-5: un modelo alternativo para la evaluaci\u00f3n de los trastornos de la personalidad (AMPD; Bender, Morey y Skodol, 2011).<\/p>\n\n\n\n

Por otro lado, los diagn\u00f3sticos<\/em> desde los modelos psicoanal\u00edticos son tradicionalmente considerados muy complejos, con una redacci\u00f3n abstracta o difusa para describir fen\u00f3menos similares, o emplean palabras similares para fen\u00f3menos muy diferentes. Para ejemplo, la comprensi\u00f3n del complejo de Edipo ha cambiado sustancialmente en el \u00faltimo siglo, con diferentes significados que siguen las tradiciones espec\u00edficas de las escuelas anal\u00edticas (Hartke, 2016). Mientras que una formulaci\u00f3n de caso<\/em> no operacionalizada, aunque pueda ser suficiente para trabajar en una d\u00edada terap\u00e9utica, complica definitivamente cualquier comunicaci\u00f3n cl\u00ednica o cient\u00edfica.<\/p>\n\n\n\n

Por lo tanto, el objetivo del OPD fue desarrollar un sistema que complementara al DSM o CIE mediante constructos psicodin\u00e1micos cl\u00ednicamente relevantes a un nivel de complejidad medio. Con ello, deber\u00eda ayudar a los cl\u00ednicos a desarrollar conceptualizaciones de casos, y aumentar la comunicaci\u00f3n y la fiabilidad. El OPD se centra, por lo tanto, en el material observable en la medida de lo posible y proporciona herramientas de evaluaci\u00f3n que, en principio, son ense\u00f1ables, y ayudan a comunicar el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico a colegas, pacientes investigadores o profesionales de la salud. En consecuencia, el OPD tambi\u00e9n ha desarrollado cursos de formaci\u00f3n estandarizados para los cl\u00ednicos interesados.<\/p>\n\n\n\n

En 2006, una d\u00e9cada despu\u00e9s de la publicaci\u00f3n de la primera versi\u00f3n del manual (OPD-1), el grupo de trabajo del OPD public\u00f3 una versi\u00f3n revisada (OPD-2; Arbeitskreis OPD, 2006; Tann y Ristl, 2008).<\/p>\n\n\n\n

Uno de los principales avances del OPD-1 al OPD-2 fue el intento de reformular el OPD para que dejara de ser un mero instrumento descriptivo y se convirtiera en un sistema de diagn\u00f3stico para la planificaci\u00f3n del tratamiento<\/u><\/em>. Sus implementaciones fueron en tratamientos de corto plazo, tratamientos psicodin\u00e1micos ambulatorios y hospitalarios a largo plazo y hasta en terapias psicoanal\u00edticas de larga duraci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

En la actualidad, el OPD es el sistema de diagn\u00f3stico de base psicodin\u00e1mica m\u00e1s utilizado en los pa\u00edses de habla alemana, con, literalmente, varios miles de terapeutas formados en cursos b\u00e1sicos o avanzados. El OPD est\u00e1 reconocido por las cl\u00ednicas de rehabilitaci\u00f3n psicosom\u00e1tica con orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica. Estas deben presentar una formulaci\u00f3n del caso<\/em> basada en el OPD en sus informes de casos para ser reembolsados.<\/p>\n\n\n\n

La investigaci\u00f3n sobre el OPD ha dado lugar a m\u00e1s de 250 cap\u00edtulos, art\u00edculos y libros, y el manual del OPD ha sido traducido a m\u00e1s de siete idiomas.<\/p>\n\n\n\n

Antecedentes conceptuales y diagn\u00f3stico multiaxial<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El OPD integra una variedad de teor\u00edas interpersonales, psicodin\u00e1micas y psiqui\u00e1tricas para proporcionar un modelo coherente de la psicodin\u00e1mica del paciente en relaci\u00f3n con sus s\u00edntomas. El OPD comprende cinco ejes:<\/p>\n\n\n\n

I. Experiencia de la enfermedad y requisitos para el tratamiento<\/p>\n\n\n\n

II. Relaciones interpersonales<\/p>\n\n\n\n

III. Conflicto<\/p>\n\n\n\n

IV. Estructura<\/p>\n\n\n\n

V. S\u00edntomas psiqui\u00e1tricos y psicosom\u00e1ticos (seg\u00fan el DSM o la CIE)<\/p>\n\n\n\n

Las definiciones, los antecedentes conceptuales y el contenido de estos ejes se explican en los siguientes p\u00e1rrafos. Como el eje V se explica por s\u00ed mismo, no nos ocuparemos m\u00e1s de \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n

El Eje I<\/strong> recoge la duraci\u00f3n y la gravedad de los problemas, la experiencia <\/strong>del paciente sobre sus dificultades, incluyendo sus modelos subjetivos de etiolog\u00eda y cambio, en relaci\u00f3n con factores som\u00e1ticos, psicol\u00f3gicos o sociales. Esto permite al cl\u00ednico evaluar r\u00e1pidamente los patrones de comportamiento de la enfermedad que pueden informar de los pasos terap\u00e9uticos necesarios como prerrequisitos para un determinado tratamiento o, en consecuencia, ajustar las opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n\n\n\n

Por ejemplo, una paciente con c\u00e1ncer de mama que padece ansiedad y depresi\u00f3n, cumple los criterios de un trastorno de la personalidad evitativa y ve su c\u00e1ncer como el resultado de “ser una mala persona”. En lugar de una atenci\u00f3n oncol\u00f3gica adaptada, busca una terapia psicoanal\u00edtica a largo plazo para “luchar contra su c\u00e1ncer”. En la hoja de puntuaciones del Eje I del OPD se ver\u00eda el siguiente patr\u00f3n: La paciente experimenta un alto nivel de malestar psicol\u00f3gico, atribuye su c\u00e1ncer a factores psicol\u00f3gicos y tiene un modelo de cambio psicol\u00f3gico. Por mucho que este patr\u00f3n sea deseable para el individuo con un trastorno principalmente psicol\u00f3gico<\/em>,<\/strong> la tarea de un psiquiatra de consulta ser\u00eda desarrollar con ella un modelo compartido y realista del c\u00e1ncer, y favorecer un tratamiento oncol\u00f3gico adecuado, antes de pensar en cualquier tipo de psicoterapia a largo plazo.<\/p>\n\n\n\n

Otro ejemplo ser\u00eda un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad que ha le\u00eddo sobre la hip\u00f3tesis de la serotonina en la depresi\u00f3n y que busca principalmente la medicaci\u00f3n. En el Eje I del OPD, su puntuaci\u00f3n es alta con respecto a un modelo de enfermedad som\u00e1tica<\/strong>, relacionado con un prominente modelo de cambio, tambi\u00e9n, som\u00e1tico<\/em>. Puede que no est\u00e9 preparado para invertir en una psicoterapia.<\/p>\n\n\n\n

Esto tambi\u00e9n ser\u00eda cierto para un paciente narcisista que afirma que llevar\u00eda una vida feliz si su jefe y sus vecinos no le trataran injustamente todo el tiempo, lo que indica una puntuaci\u00f3n alta en el \u00edtem del Eje I del OPD para una atribuci\u00f3n de sus dificultades a factores sociales<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s, el Eje I eval\u00faa los recursos personales, el apoyo social disponible y los obst\u00e1culos internos o externos para el cambio. Este \u00faltimo tambi\u00e9n podr\u00eda estar relacionado con la falta de cobertura del seguro o la ausencia de un terapeuta cualificado.<\/p>\n\n\n\n

Un m\u00f3dulo separado de psicoterapia <\/strong>ayuda al cl\u00ednico a ser m\u00e1s preciso en la evaluaci\u00f3n de lo que los pacientes esperan del tratamiento y se esfuerzan por conseguirlo: \u00bfBuscan principalmente, aliviar los s\u00edntomas?, \u00bfquieren reflexionar sobre los motivos y los conflictos internos, buscan temas conflictivos?, \u00bfbuscan una relaci\u00f3n de apoyo emocional o prefieren que el terapeuta les gu\u00ede e instruya? Por \u00faltimo, este m\u00f3dulo de psicoterapia aborda la mentalidad psicol\u00f3gica<\/em> del individuo, as\u00ed como la posible ganancia secundaria de enfermedad <\/em>y otros comportamiento o condiciones que perpet\u00faan su problema o sintomatolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n

En resumen, el Eje I es muy relevante para la planificaci\u00f3n del tratamiento<\/u><\/em>, ya que ayuda al cl\u00ednico a desarrollar una comprensi\u00f3n de la gravedad objetiva, los modelos y deseos subjetivos, y las barreras internas y externas para beneficiarse de un tratamiento.<\/p>\n\n\n\n

El Eje II<\/strong> se refiere a los patrones de Relaci\u00f3n<\/strong> interpersonal repetitivos y mal adaptativos. Bas\u00e1ndose en modelos psicodin\u00e1micos (Johnson, Popp, Schacht, Mellon, & Strupp, 1989; Luborsky & Crits-Christoph, 1998) e interpersonales (Benjamin, 1974; Kiesler, 1983), e incluyendo la transferencia y la contratransferencia, el OPD propone cuatro posiciones interrelacionadas de experiencia y comportamiento interpersonal:<\/p>\n\n\n\n

1. C\u00f3mo el paciente experimenta a los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

2. C\u00f3mo el paciente percibe su propia reacci\u00f3n (al comportamiento de los otros)<\/p>\n\n\n\n

3. C\u00f3mo los Otros, incluido el cl\u00ednico, perciben la reacci\u00f3n del paciente.<\/p>\n\n\n\n

4. Qu\u00e9 tipo de impulsos interpersonales o comportamientos estimula el paciente en los Otros, incluido el cl\u00ednico (es decir, la contratransferencia).<\/p>\n\n\n\n

Si la contraparte es propensa a actuar su contratransferencia, esto puede considerarse similar a la forma en que el paciente experimenta repetidamente a los dem\u00e1s, y da lugar a ciclos mal adaptativos que se refuerzan a s\u00ed mismos (Schauenburg & Grande, 2011).<\/p>\n\n\n\n

Para capturar las posiciones interpersonales de una manera m\u00e1s precisa, el Eje II del OPD proporciona a los cl\u00ednicos una lista de formulaciones o categor\u00edas, sobre los fen\u00f3menos interpersonales derivados del modelo circunflejo interpersonal.<\/p>\n\n\n\n

El Eje II del sistema OPD se utiliza, sobre todo, de forma descriptiva<\/em> (es decir, estrechamente relacionado con el material reportado y observado), aunque, en este nivel de an\u00e1lisis, las relaciones circulares y auto reforzadas din\u00e1micamente, ya son visibles. Para dar un ejemplo: una paciente habla de relaciones insatisfactorias con su pareja y con sus superiores en el trabajo, y se pregunta por qu\u00e9 los dem\u00e1s parecen tratarla siempre de forma insatisfactoria. A partir de diferentes episodios de relaci\u00f3n, el terapeuta deduce el siguiente patr\u00f3n:<\/p>\n\n\n\n

1- La paciente experimenta que los dem\u00e1s la dejan sola al resolver los problemas, mientras que tiene un alto nivel de asuntos que ella tiene que atender por su cuenta. Los dem\u00e1s tienen altas expectativas o se alejan de ella.<\/p>\n\n\n\n

2- Desde su punto de vista, intenta reaccionar a este desaf\u00edo atendiendo repetidamente las demandas, mientras intenta ocultar sus propias necesidades, o se desvaloriza a s\u00ed misma.<\/p>\n\n\n\n

3- Los Otros, incluyendo el terapeuta, experimentan a la paciente, en este esfuerzo, como bastante retra\u00edda, y sutilmente controladora y desvalorizadora.<\/p>\n\n\n\n

4- Esto da lugar a dos impulsos: cuidar de ella y ser especialmente amable, pero tambi\u00e9n volverse cada vez m\u00e1s exigente, hasta el punto de “tirar la toalla”.  Si esto se lleva a cabo, puede reforzar la experiencia de la paciente de que los dem\u00e1s tienen altas expectativas, pero no la respaldan cuando es necesario (Ehrenthal, 2017).<\/p>\n\n\n\n

El Eje III<\/strong> capta los Conflictos<\/strong> motivacionales intraps\u00edquicos. Los conflictos se forman en torno a inseguridades relacionadas con temas centrales y espec\u00edficos, que se desarrollan durante la infancia. Estos temas centrales pueden estar bien integrados, y s\u00f3lo dar forma a diferencias interindividuales en lo que uno encuentra importante y gratificante en la vida. Si las inseguridades son m\u00e1s profundas y las capacidades de regulaci\u00f3n (“funcionamiento del ego”) est\u00e1n menos desarrolladas, estas inseguridades se convierten en conflictos <\/strong>neur\u00f3ticos, que reducen y dificultan el desarrollo de la personalidad y limitan la consecuci\u00f3n de los objetivos vitales.<\/p>\n\n\n\n

Los conflictos no suelen experimentarse conscientemente, pero si pueden identificarse por afectos espec\u00edficos y verificados por la informaci\u00f3n de la historia de vida del paciente, por la transferencia y contratransferencia<\/u><\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Estos temas suelen tratarse de forma activa o pasiva. El “modo activo”<\/em> describe intentos contra f\u00f3bicos, a menudo con formaciones reactivas. El “modo pasivo” <\/em>es una forma regresiva. Ambas tienen el objetivo de ocultar y mantener las inseguridades subyacentes fuera de la experiencia consciente.<\/p>\n\n\n\n

El OPD describe siete temas conflictivos protot\u00edpicos:<\/p>\n\n\n\n

1.- Individuaci\u00f3n frente a Dependencia<\/em>: La inseguridad clave se relaciona con los temas de tener relaciones estrechas. El individuo se esfuerza por ser aut\u00f3nomo y se pone ansioso cuando los dem\u00e1s se acercan a \u00e9l, o bien anhela la cercan\u00eda, y se siente desafiado existencialmente cada vez que hay una separaci\u00f3n real o imaginaria.<\/p>\n\n\n\n

2.- Sumisi\u00f3n versus control<\/em>: Aqu\u00ed la inseguridad central se refiere al sentimiento de agencia (ser un agente). El individuo se somete a los dem\u00e1s, pero a menudo de forma pasivo-agresiva, o intenta dominar a los dem\u00e1s cuando la necesidad de sentir que tiene en control es desafiada.<\/p>\n\n\n\n

3.- Necesidad de atenci\u00f3n y cuidados frente a la autosuficiencia<\/em>: En este conflicto, las inseguridades sobre la cantidad de cuidados en las relaciones, son de importancia central. El individuo se ve y se presenta como muy necesitado, o bien regula esta inseguridad mostrando que no necesita ser atendido, sino que, a la inversa, \u00e9l cuida de todos los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

4.- Conflicto de autoestima:<\/em> Aqu\u00ed est\u00e1 en juego un sentimiento b\u00e1sico de val\u00eda como persona. El individuo compensa esta situaci\u00f3n devalu\u00e1ndose a s\u00ed mismos, o devaluando a los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

5.- Conflicto de culpabilidad<\/em>: Este conflicto oscila en torno a las inseguridades relativas a la responsabilidad y la culpa y se caracteriza por desestimar, o asumir cualquier tipo de responsabilidad.<\/p>\n\n\n\n

6.- Conflicto ed\u00edpico<\/em>: El conflicto ed\u00edpico seg\u00fan el OPD est\u00e1 relacionado con la inseguridad en torno a cuestiones de identidad de rol (relacionadas con el g\u00e9nero).  Esto resulta en la supresi\u00f3n de cualquier tipo de rivalidad, atracci\u00f3n, sentimientos er\u00f3ticos; o una rivalidad exagerada, un comportamiento er\u00f3tico y coqueto.<\/p>\n\n\n\n

7.- Conflicto de identidad<\/em>: Este conflicto se centra en un \u00e1rea estrecha del individuo en relaci\u00f3n a las im\u00e1genes de s\u00ed mismo o su sistema de valores. En contraste a los d\u00e9ficits estructurales de difusi\u00f3n de la identidad,<\/em> se relaciona con la conflictiva tensi\u00f3n, resultante de la disonancia <\/em>entre representaciones internas contrastantes (Sandler y Joffe, 1969).<\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s, el OPD proporciona una categor\u00eda para el conflicto inducido por el estresor <\/em>que capta los sentimientos, pensamientos y motivos conflictivos tras acontecimientos graves de la vida, pero sin temas vitales biogr\u00e1ficamente destacados y persistentes. En el raro caso de que un individuo no sea capaz de hablar de s\u00ed mismo, debido a un funcionamiento defensivo muy r\u00edgido<\/em> contra los afectos y cogniciones relacionadas con el conflicto, esto tambi\u00e9n puede ser calificado.<\/p>\n\n\n\n

Eje IV<\/strong>: Estructura Ps\u00edquica.<\/strong> Este eje est\u00e1 directamente relacionado con los trastornos de la personalidad (TP), ya que eval\u00faa las capacidades psicol\u00f3gicas b\u00e1sicas que se consideran esenciales para que un individuo se maneje en un mundo, principalmente social. Estas capacidades suelen desarrollarse en la primera infancia mediante procesos de aprendizaje social (Beebe et al., 2010). El abuso f\u00edsico, emocional y sexual temprano, as\u00ed como la negligencia, si se experimentan, en repetidas interacciones, con otras personas significativas, limita el desarrollo de un Self integrado y agentico.<\/p>\n\n\n\n

Este eje de Estructura del OPD integra modelos cl\u00ednicos del Self y de la psicolog\u00eda del Yo, de la teor\u00eda de las relaciones objetales y los hallazgos de la psicolog\u00eda del desarrollo (Rudolf, Grande y Henningsen, 2010). Mientras que la “estructura” describe el principio de organizaci\u00f3n general, sus funciones comprenden habilidades<\/em> en las \u00e1reas de percepci\u00f3n\/cognici\u00f3n, regulaci\u00f3n comunicaci\u00f3n y apego. \u00c9stas se dirigen tanto hacia el Self como hacia el Otro, es decir, hacia los objetos. En otras palabras, el OPD eval\u00faa dimensiones claves de la autopercepci\u00f3n, la autorregulaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n interna y el apego a los objetos internos, as\u00ed como la percepci\u00f3n del objeto, la regulaci\u00f3n de las relaciones, la comunicaci\u00f3n externa y el apego a los objetos externos.<\/p>\n\n\n\n

Cada una de esas dimensiones consta de tres subdimensiones, como como se muestra en la Tabla 15.1.<\/p>\n\n\n\n

Tabla 15.1                                        Eje IV: Estructura<\/td><\/tr>
PERCEPCI\u00d3N\/COGNICI\u00d3N<\/td><\/tr>
Autopercepci\u00f3n<\/td><\/tr>
– Autorreflexi\u00f3n<\/td><\/tr>
– Diferenciaci\u00f3n de afectos<\/td><\/tr>
– Identidad<\/td><\/tr>
Percepci\u00f3n del objeto<\/td><\/tr>
– Diferenciaci\u00f3n entre s\u00ed mismo y el objeto<\/td><\/tr>
– Percepci\u00f3n completa del objeto<\/td><\/tr>
– Percepci\u00f3n realista del objeto<\/td><\/tr>
REGULACI\u00d3N<\/td><\/tr>
Autorregulaci\u00f3n<\/td><\/tr>
– Control de los impulsos<\/td><\/tr>
– Tolerancia al afecto<\/td><\/tr>
– Regulaci\u00f3n de la autoestima<\/td><\/tr>
Regulaci\u00f3n de las relaciones<\/td><\/tr>
– Protecci\u00f3n de las relaciones<\/td><\/tr>
– Equilibrio de intereses<\/td><\/tr>
– Anticipaci\u00f3n<\/td><\/tr>
COMUNICACI\u00d3N<\/td><\/tr>
Comunicaci\u00f3n interna<\/td><\/tr>
– Experimentar el afecto<\/td><\/tr>
– Uso de fantas\u00edas<\/td><\/tr>
– El Self corporal<\/td><\/tr>
Comunicaci\u00f3n externa<\/td><\/tr>
– Establecer contacto (emocional)<\/td><\/tr>
– Comunicar el afecto<\/td><\/tr>
– Empat\u00eda<\/td><\/tr>
APEGO<\/td><\/tr>
Apego a los objetos internos<\/td><\/tr>
– Internalizaci\u00f3n<\/td><\/tr>
– Uso de introyectos<\/td><\/tr>
– Variabilidad de los patrones de apego<\/td><\/tr>
Apego a objetos externos<\/td><\/tr>
– Capacidad de apego<\/td><\/tr>
– Aceptaci\u00f3n de ayuda<\/td><\/tr>
– Separaci\u00f3n de las relaciones<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Es importante tener en cuenta que las dimensiones y subdimensiones son una expresi\u00f3n del funcionamiento de lo que se entiende por “estructura”. En esto, la selecci\u00f3n de las facetas no solo es racional, basada en parte en la investigaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n en la teor\u00eda cl\u00ednica y en su utilidad para la planificaci\u00f3n del tratamiento. En esta secci\u00f3n, los mecanismos de defensa<\/em> psicodin\u00e1micos cl\u00e1sicos no son una dimensi\u00f3n separada del Eje IV, sino que forman parte de la descripci\u00f3n sobre los diferentes niveles de integraci\u00f3n<\/em> estructural del afecto; donde tambi\u00e9n se especifica la capacidad de hacer uso de defensas m\u00e1s funcionales, intraps\u00edquicas, frente a las defensas interpersonales (pe. en la funci\u00f3n “Protecci\u00f3n de las relaciones”).<\/p>\n\n\n\n

Todas las dimensiones est\u00e1n enmarcadas y formuladas de manera que puedan servir como objetivos directos de las intervenciones psicoterap\u00e9uticas (v\u00e9ase el cuadro 15.2).<\/p>\n\n\n\n

Tabla 15.2 \u00a0\u00a0\u00a0Capacidades b\u00e1sicas de las subdimensiones del eje IV<\/td><\/tr>
PERCEPCI\u00d3N\/COGNICI\u00d3N<\/td><\/tr>
Autopercepci\u00f3n<\/strong><\/td><\/tr>
Autorreflexi\u00f3n<\/td>Capacidad de centrar la percepci\u00f3n en s\u00ed mismo, y beneficiarse de ella.<\/td><\/tr>
Diferenciaci\u00f3n de los afectos<\/td>Capacidad para experimentar y diferenciar los afectos en uno mismo y comprender su significado.<\/td><\/tr>
Identidad<\/td>Capacidad de desarrollar y mantener una imagen de s\u00ed mismo estable y coherente.<\/td><\/tr>
Percepci\u00f3n de objetos<\/strong><\/td><\/tr>
Diferenciaci\u00f3n Self- Objeto<\/td>Capacidad de diferenciar entre uno mismo y los Otros, especialmente con respecto a la localizaci\u00f3n de la fuente de afectos, intenciones, impulsos y pensamientos.<\/td><\/tr>
Percepci\u00f3n completa del objeto <\/td>Capacidad de incorporar las cualidades positivas y negativas de los dem\u00e1s (objetos) en una imagen o representaci\u00f3n \u00fanica e integrada.<\/td><\/tr>
Percepci\u00f3n realista del objeto<\/td>Capacidad de percibir de forma realista a los dem\u00e1s en el contexto de su situaci\u00f3n externa y sus intenciones<\/td><\/tr>
REGULACI\u00d3N<\/td><\/tr>
Autorregulaci\u00f3n<\/strong><\/td><\/tr>
Control de los impulsos<\/td>Capacidad de regular e integrar los impulsos internos.<\/td><\/tr>
Tolerancia a los afectos<\/td>Capacidad de tolerar y procesar los propios afectos, especialmente los afectos negativos.<\/td><\/tr>
Regulaci\u00f3n de la autoestima<\/td>Capacidad de recuperar un sentimiento de autoestima tras un desaf\u00edo relacionado.<\/td><\/tr>
Regulaci\u00f3n de las relaciones<\/strong><\/td> <\/td><\/tr>
Protecci\u00f3n de las relaciones<\/td>Capacidad de procesar los impulsos internos dentro de uno mismo, sin tener que exteriorizarlos en las relaciones.<\/td><\/tr>
Equilibrio de intereses<\/td>Capacidad para hacer valer los propios intereses y, al mismo tiempo, tener en cuenta, simult\u00e1neamente, los intereses de los dem\u00e1s.<\/td><\/tr>
Anticipaci\u00f3n<\/td>Capacidad de anticipar las reacciones de los dem\u00e1s ante el propio comportamiento y utilizar adecuadamente esta informaci\u00f3n.<\/td><\/tr>
COMUNICACI\u00d3N<\/td><\/tr>
Comunicaci\u00f3n interna<\/strong><\/td><\/tr>
Experimentaci\u00f3n de los afectos<\/td>Capacidad de entrar en contacto vivo con las propias emociones ganadas.<\/td><\/tr>
Uso de las fantas\u00edas<\/td>Capacidad para permitir los sue\u00f1os y las fantas\u00edas, y as\u00ed enriquecer y pensar en el futuro de la propia vida.<\/td><\/tr>
Cuerpo propio<\/td>Experimentar una relaci\u00f3n animada con el propio cuerpo.<\/td><\/tr>
Comunicaci\u00f3n externa<\/strong><\/td> <\/td><\/tr>
Establecer contacto<\/td>Capacidad de establecer un contacto adecuado y animado con los dem\u00e1s.<\/td><\/tr>
Comunicar el afecto<\/td>Capacidad de comunicarse de forma viva y rec\u00edproca.<\/td><\/tr>
Empat\u00eda<\/td>Habilidad para empatizar e identificarse temporalmente con el mundo interno de los dem\u00e1s.<\/td><\/tr>
APEGO<\/td><\/tr>
Apego a los objetos internos.<\/strong><\/td><\/tr>
Internalizaci\u00f3n<\/td>Capacidad de mantener representaciones internas emocionalmente positivas y estables de Otros importantes.<\/td><\/tr>
Uso de introyectos<\/td>Capacidad de cuidarse a s\u00ed mismo, desarrollar confianza y calmarse uno mismo gracias a las representaciones internas positivas.<\/td><\/tr>
Variabilidad de patrones de apego<\/td>Capacidad de desarrollar y tolerar modelos de relaci\u00f3n internos y externos cualitativamente diferentes (p.e. triangulaciones).<\/td><\/tr>
Apego a objetos externos<\/strong><\/td> <\/td><\/tr>
Capacidad de apego<\/td>Capacidad de generar un acercamiento significativo y adecuado hacia otros importantes.<\/td><\/tr>
Aceptaci\u00f3n de ayuda<\/td>Capacidad de utilizar adecuadamente a los dem\u00e1s como objetos buenos.<\/td><\/tr>
Desvinculaci\u00f3n de relaciones<\/td>Capacidad de tolerar las separaciones y retirar la catexia de objetos importantes.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Trastornos de la personalidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD) y los Niveles del Eje de Integraci\u00f3n Estructural (LSIA)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El Eje IV (“Estructura”) y sus subdimensiones se codifican dimensionalmente con los llamados Niveles de Integraci\u00f3n Estructural<\/em> (LSIA). Sus cuatro niveles (1 = nivel alto de integraci\u00f3n, 2 = nivel medio de integraci\u00f3n 3 = nivel bajo de integraci\u00f3n, 4 = desintegraci\u00f3n) pueden diferenciarse a\u00fan m\u00e1s a\u00f1adiendo escalones intermedios, lo que da lugar a un total de siete gradaciones.<\/p>\n\n\n\n

El individuo con alto <\/strong>nivel de integraci\u00f3n estructural suele tener un Self relativamente aut\u00f3nomo, es capaz de auto reflexionar de forma realista y percibir objetivamente a los dem\u00e1s, se puede regular adecuadamente a s\u00ed mismo y sus relaciones, incluso durante largos periodos de estr\u00e9s o tensi\u00f3n y relacionarse emp\u00e1ticamente con los dem\u00e1s, tiene una interna relaci\u00f3n de objeto suficientemente buena. Un temor central<\/em> del mundo interno suele estar relacionado con la p\u00e9rdida del amor de los objetos.<\/em><\/p>\n\n\n\n

El individuo con nivel moderado<\/strong> de integraci\u00f3n estructural mantiene la capacidad estructural central, pero en menor grado: muestran deficiencias en el contexto de sus conflictos motivacionales dominantes, que son m\u00e1s agobiantes, destructivos y menos flexibles. La autocr\u00edtica y desvalorizaci\u00f3n son comunes; el individuo tiene dificultades para desarrollar una imagen estable y positiva de s\u00ed mismo. Las estrategias de regulaci\u00f3n est\u00e1n presionadas por motivos conflictivos, que son menos flexibles. Tiende a sobre regular deseos, impulsos, fantas\u00edas o emociones. La capacidad de regular la empat\u00eda es reducida, prefiere relaciones di\u00e1dicas y el miedo central del mundo interno es perder el objeto y quedarse solo<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

El individuo con bajos<\/strong> niveles de integraci\u00f3n estructural tienen una marcada reducci\u00f3n de las capacidades estructurales en un sentido de sub-regulaci\u00f3n habitual. Esto se refiere a la percepci\u00f3n y a la competencia reguladora general, as\u00ed como a la capacidad de comunicaci\u00f3n. Los impulsos o las emociones son muy dif\u00edciles procesar y regular internamente, y se exteriorizan como defensas interpersonales. Los valores coherentes y las normas sociales raramente gu\u00edan el comportamiento y, a menudo van acompa\u00f1adas de una falta de empat\u00eda real y de habilidades comunicativas. El miedo central del mundo interno es ser herido, da\u00f1ado o destruido por objetos malignos<\/em> (1).<\/p>\n\n\n\n

(1). – El t\u00e9rmino “objeto” se refiere tanto a los Otros significativos como a su representaci\u00f3n interna.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

La desintegraci\u00f3n<\/strong> se caracteriza por una p\u00e9rdida m\u00e1s o menos completa de las capacidades descritas, y por la descomposici\u00f3n de cualquier frontera entre el Self y los objetos, una falta de coherencia del Self, una inundaci\u00f3n por emociones o impulsos y fuertes distorsiones de la realidad. La percepci\u00f3n emp\u00e1tica y realista de los dem\u00e1s es casi imposible, los impulsos se traducen directamente en comportamientos, y el individuo no siente la capacidad de controlar sus acciones. El miedo central del mundo interno en este nivel es la p\u00e9rdida del Self a trav\u00e9s de la fusi\u00f3n simbi\u00f3tica del Self y el objeto<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Cada una de las 24 subdimensiones se operativiza, seg\u00fan los cuatro niveles de integraci\u00f3n estructural, en una lista de control. Las calificaciones de la LSIA dan lugar a una calificaci\u00f3n global y a un perfil de las ocho dimensiones o de las 24 subdimensiones. El marco temporal de la calificaci\u00f3n se refiere a los \u00faltimos dos a\u00f1os. Aunque la estructura suele considerarse un constructo estable, los cambios de integraci\u00f3n de la personalidad por experiencias aversivas o protectoras, incluyendo la psicoterapia, son considerados.<\/p>\n\n\n\n

Aunque el individuo con un nivel moderado de integraci\u00f3n estructural tambi\u00e9n puede sufrir un Trastorno de Personalidad (especialmente un TP de orden superior), los valores de 2,5 (entre niveles moderados y bajos de integraci\u00f3n) se consideran el indicador de una marcada disfunci\u00f3n de la personalidad<\/em>; los valores de 3 (niveles bajos de integraci\u00f3n) o 4 (desintegraci\u00f3n) son un claro indicador de una o m\u00e1s TP.<\/p>\n\n\n\n

Se proporciona una preparaci\u00f3n exhaustiva para la evaluaci\u00f3n y calificaci\u00f3n del LSIA dentro de los cursos regulares de formaci\u00f3n b\u00e1sica y avanzada de OPD, ofrecidos en presenciales y en l\u00ednea (v\u00e9ase www.opd-online.net<\/a>).<\/p>\n\n\n\n

Investigaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD). Niveles de Integraci\u00f3n Estructural (LSIA)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El LSIA es uno de los ejes del OPD con mayor evidencia de investigaci\u00f3n. La fiabilidad intermedia es aceptable con calificadores cl\u00ednicamente inexpertos (Kappa = 0,65- 0,70), y buena (Kappa = 0,71- 0,83; ICC = 0,79) cuando las valoraciones han sido hechas por cl\u00ednicos con formaci\u00f3n (Benecke et al., 2009; Cierpka Grande, Rudolf, von der Tann, & Staschf, 2007; Cierpka et al; Doering et al., 2014).<\/p>\n\n\n\n

En m\u00e1s de 17 muestras independientes con m\u00e1s de 2000 individuos, tambi\u00e9n hay evidencia de su validez. Las puntuaciones del OPD LSIA correlacionan con otras medidas de integraci\u00f3n de la personalidad (Doering et al., 2014). En general, los niveles m\u00e1s bajos de integraci\u00f3n LSIA est\u00e1n relacionados con niveles m\u00e1s altos de carga sintom\u00e1tica, y una mayor probabilidad de padecer de al menos un TP (para una visi\u00f3n general, v\u00e9ase Zimmermann et al., 2012).<\/p>\n\n\n\n

Para complementar la calificaci\u00f3n de los expertos en LSIA con una perspectiva individual del paciente existe un autoinforme sobre la LSIA, el Cuestionario de Estructura OPD (OPD-SQ) en una versi\u00f3n larga y otra de 12 elementos<\/strong>. Ambas versiones muestran buenas propiedades psicom\u00e9tricas. Los valores m\u00e1s altos, que representan menos capacidades estructurales auto declaradas, se relacionan con la inseguridad en el apego, neuroticismo y una menor apertura a la experiencia, agradabilidad, conciencia y extraversi\u00f3n, condescendencia y extraversi\u00f3n, incluso despu\u00e9s de controlar la carga sintom\u00e1tica general (Ehrenthal y otros, 2012, 2015). Adem\u00e1s, las puntuaciones del OPD-SQ se correlacionan con las puntuaciones de los expertos del OPD LSIA a r = .62 (Dinger et al, 2014), con otros cuestionarios sobre disfunci\u00f3n de la personalidad (K\u00f6nig, Dahlbender, Holzinger, Topitz, & Doering, 2016; Zimmermann et al, 2015), y diferencian entre pacientes deprimidos con y sin TLP (K\u00f6hling et al., 2016).<\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD), Niveles de Integraci\u00f3n Estructural (LSIA), Dimensiones del DSM \/ CIE y los Niveles del Funcionamiento de la Personalidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El LSIA del OPD es de especial inter\u00e9s a la hora de evaluar con la Escala de Niveles de Funcionamiento de la Personalidad (LPFS) del Modelo Alternativo DSM-5 (AMPD; Bender et al., 2011) y la clasificaci\u00f3n de gravedad propuesta para la CIE- 11 (Tyrer et al., 2011). Las calificaciones de OPD, LSIA y LPFS est\u00e1n muy relacionadas en opini\u00f3n de los expertos (Zimmermann et al., 2012) y en las calificaciones de los casos (Zimmermann et al., 2014), pero son lo suficientemente diferentes a los efectos de la validaci\u00f3n cruzada. De hecho, el sistema OPD puede ser especialmente adecuado para la comparaci\u00f3n, ya que tiene una s\u00f3lida base de investigaci\u00f3n y, al mismo tiempo, m\u00e1s de 20 a\u00f1os de experiencia en la implementaci\u00f3n y el uso cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n

APLICACIONES PR\u00c1CTICAS DEL DIAGN\u00d3STICO PSICODIN\u00c1MICO OPERACIONALIZADO (OPD)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las calificaciones del OPD se aplican usualmente al material derivado de una entrevista de evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de 60-90 min. que incorpora informaci\u00f3n sobre la psicopatolog\u00eda, biograf\u00eda, relaciones, visi\u00f3n de s\u00ed mismo y visi\u00f3n de los dem\u00e1s importantes (Tann & Ristl, 2008). Adem\u00e1s, todos los dem\u00e1s datos disponibles pueden y deben ser incorporados (Spitzer, 1983).<\/p>\n\n\n\n

Evaluaci\u00f3n de los patrones de Relaci\u00f3n interpersonal<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los patrones interpersonales mal adaptativos se extraen de al menos dos o tres episodios de relaci\u00f3n<\/strong>, en los que se instruye al paciente para que hable sobre las relaciones importantes y las ejemplifique, o bien el terapeuta explora ejemplos narrados espont\u00e1neamente. Aqu\u00ed el entrevistador invita al paciente a que se explaye sobre la forma en que suele experimentar a los dem\u00e1s, en situaciones relevantes y dif\u00edciles, y sobre la forma en que ve su propia relaci\u00f3n con los dem\u00e1s (es decir, c\u00f3mo ve su propia reacci\u00f3n al comportamiento de los dem\u00e1s).<\/p>\n\n\n\n

Algunos pacientes tambi\u00e9n son capaces de reflexionar sobre la forma en que, probablemente, los dem\u00e1s experimentan su reacci\u00f3n. En otros casos esto recae en el cl\u00ednico, y esto ocurre cuando los pacientes tienen niveles bajos de funcionamiento de la personalidad en las \u00e1reas de, por ejemplo, percepci\u00f3n de objetos, anticipaci\u00f3n o empat\u00eda.<\/p>\n\n\n\n

Al mismo tiempo mismo tiempo, el terapeuta supervisa su contratransferencia para examinar qu\u00e9 fantas\u00edas e impulsos puede evocar el paciente en los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

Por lo general, lo que se extrae como formulaci\u00f3n de la din\u00e1mica relacional deber\u00eda coincidir, al menos en parte, con lo que se puede experimentar en la entrevista. Al evaluar patrones de relaci\u00f3n en pacientes con TP, es especialmente importante aclarar que las descripciones iniciales pueden parecer confusas o incluso contradictorias. Usualmente es posible extraer uno o dos patrones principales, que pueden referirse a relaciones de objeto muy diferentes en los pacientes con TP.<\/p>\n\n\n\n

Evaluaci\u00f3n de los temas motivacionales conflictivos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La evaluaci\u00f3n de los conflictos suele realizarse buscando patrones y temas centrales a lo largo de la historia de vida<\/em> del paciente. El entrevistador presta mucha atenci\u00f3n a lo que el paciente considera importante en la vida, c\u00f3mo, y en qu\u00e9 se diferencia de los dem\u00e1s en cuanto a los motivos, cu\u00e1les son los afectos centrales concomitantes y, por supuesto, las constelaciones de transferencia-contratransferencia notables.<\/p>\n\n\n\n

En un individuo con un conflicto neur\u00f3tico<\/strong>, los temas motivacionales tambi\u00e9n definen “puntos de ruptura” predeterminados, en los que el individuo, frente a un tema (conflictivo), suele experimentar el fracaso, la tensi\u00f3n o el desarrollo de s\u00edntomas. Por ejemplo, un paciente con una inseguridad en su autoestima, (clave en el \u00e1rea de la transferencia), puede experimentar dificultades a lo largo de su vida cada vez que se vea obligado a demostrar “lo bueno que es”, por ejemplo, en ex\u00e1menes o evaluaciones.<\/p>\n\n\n\n

Aunque el OPD anima al cl\u00ednico a decidir si los problemas del paciente se deben a conflictos motivacionales, a fallas estructurales o una mezcla de ambos, es importante tratar de evaluar los temas motivacionales dominantes en los pacientes con TP.<\/p>\n\n\n\n

En los pacientes con niveles altos <\/strong>o niveles moderados de integraci\u00f3n estructural, estos temas y su representaci\u00f3n conflictiva suelen ser claramente visibles en las narrativas, en los afectos dominantes y en las reacciones de contratransferencia<\/em>. En los pacientes con niveles bajos <\/strong>de integraci\u00f3n estructural, sin embargo, estos temas motivacionales y la psicodin\u00e1mica concurrente, pueden ser menos claros, como se\u00f1alaremos, con m\u00e1s detalle, m\u00e1s adelante.<\/p>\n\n\n\n

Evaluaci\u00f3n de los niveles de integraci\u00f3n estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los niveles de integraci\u00f3n de la personalidad con respecto a las dimensiones estructurales del OPD se hacen visibles en los episodios relacionales<\/em>, pero a\u00fan m\u00e1s, en el grado de \u00e9xito de un individuo para vivir una vida relativamente estable y satisfactoria. Los d\u00e9ficits en las capacidades estructurales suelen dar lugar a dificultades persistentes e inespec\u00edficas; dificultades para poder comprometerse a largo plazo con la vida laboral y actividades personales, as\u00ed como en relaciones satisfactorias y no perjudiciales. En concreto, las rupturas, las representaciones y los afectos escindidos, los d\u00e9ficits de regulaci\u00f3n, los patrones de interacci\u00f3n persistentes y perjudiciales; y la sensaci\u00f3n de una fuerte necesidad de co-regular la relaci\u00f3n y de estructurar el material, por parte del entrevistador suelen ser indicadores de d\u00e9ficits estructurales.<\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s, se puede preguntar directamente a los pacientes sobre las capacidades estructurales, ya que \u00e9stas y, sobre todo, las consecuencias de su ausencia, suelen experimentarse directamente. En la evaluaci\u00f3n con los pacientes es importante indagar, pidiendo ejemplos, si el individuo parece informar de dificultades estructurales; y determinar si estas dificultades persisten en una variedad de situaciones, o s\u00f3lo cuando se enfrentan a retos relacionados con conflictos motivacionales. En este \u00faltimo En este \u00faltimo caso, la LSIA puede estar en un nivel de integraci\u00f3n moderado.<\/p>\n\n\n\n

Dar sentido a la interrelaci\u00f3n entre los Patrones interpersonales, los Conflictos motivacionales y los Niveles del Funcionamiento de la Personalidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El sistema OPD hace especial hincapi\u00e9 en la relaci\u00f3n entre los tres ejes centrales “patrones de relaci\u00f3n”, “conflicto” y “estructura”. Mientras que el eje II (patrones de relaci\u00f3n) suele tener una funci\u00f3n descriptiva<\/em> (“\u00bfQu\u00e9 est\u00e1 ocurriendo repetidamente?”), tanto el Eje III (conflicto) como el Eje IV (estructura) sirven como variables explicativas<\/em>. En otras palabras: despu\u00e9s de describir los patrones de relaci\u00f3n mal adaptativos repetitivos, los cl\u00ednicos examinan si estos patrones son impulsados por conflictos motivacionales (es decir, deseos y ansiedades), d\u00e9ficits estructurales (p.e. capacidades reducidas para hacer frente a demandas internas o externas) o una mezcla de ambas.<\/p>\n\n\n\n

Veamos de nuevo las cuatro posiciones que se describen en el Eje II:  <\/p>\n\n\n\n

(1) c\u00f3mo el paciente experimenta los dem\u00e1s,<\/p>\n\n\n\n

(2) c\u00f3mo se percibe a s\u00ed mismo, reaccionando ante ellos,<\/p>\n\n\n\n

(3) c\u00f3mo perciben los dem\u00e1s la reacci\u00f3n del paciente y<\/p>\n\n\n\n

(4) qu\u00e9 impulsos sienten los dem\u00e1s en respuesta a su percepci\u00f3n del paciente.<\/p>\n\n\n\n

Para entender la din\u00e1mica relacional es vital reconocer que el paciente puede ver su propia reacci\u00f3n como algo casi inevitable, a la forma en que los dem\u00e1s le tratan; y que esta reacci\u00f3n puede ser percibida por los dem\u00e1s, de forma muy diferente a la prevista inicialmente por el paciente.  <\/p>\n\n\n\n

Desde la perspectiva del OPD, es de importancia diagn\u00f3stica central explicar este malentendido entre la posici\u00f3n uno (1) y la posici\u00f3n tres (3) (Ehrenthal & Grande, 2014; Grande, 2007).<\/p>\n\n\n\n

Hay al menos tres principios b\u00e1sicos en los que el conflicto y la estructura pueden alimentar los ciclos relacionales mal adaptativos.<\/p>\n\n\n\n

El primer principio<\/strong> se observa en los predominantes patrones basados-en-el-conflicto<\/em>. Aqu\u00ed el malentendido resulta de los deseos conflictivos internos y las defensas relacionadas, ya que ambas estimulan el comportamiento relacional, dando lugar a se\u00f1ales interpersonales contradictorias. Debido a esta vaguedad, los dem\u00e1s tienden a reaccionar m\u00e1s a la ansiedad que al deseo, y por lo tanto a reforzar, por ejemplo, un rechazo esperado. Esto vuelve a aumentar la ansiedad, lo que a su vez lleva al paciente a evaluar a los dem\u00e1s, a\u00fan m\u00e1s por sus propios miedos (relacionados con la transferencia), lo que da lugar a un ciclo que se refuerza a s\u00ed mismo. En el ejemplo mencionado, la paciente ten\u00eda una inseguridad central, relacionada con el conflicto en torno a un tema “oral”, es decir, hasta qu\u00e9 punto puede confiar en que la cuiden en caso de necesidad (conflicto OPD: “Necesidad de cuidados frente a autosuficiencia”). En su experiencia, hace todo lo que puede por los dem\u00e1s (“modo activo”), con el deseo inconsciente de que los dem\u00e1s tambi\u00e9n est\u00e9n ah\u00ed para ella. Sin embargo, como tambi\u00e9n teme los rechazos, al mismo tiempo mantiene a los dem\u00e1s a distancia, pero los pone en una posici\u00f3n interpersonal dif\u00edcil: Si no permite que los dem\u00e1s se ocupen de ella, se crea una “deuda emocional” en los interlocutores, lo cual estimula el malestar y, en \u00faltima instancia, el retraimiento.<\/p>\n\n\n\n

En los pacientes con niveles m\u00e1s bajos de funcionamiento de la personalidad, hay dos otros patrones. El primero es similar al patr\u00f3n-relacionado-al-conflicto<\/em>. Sin embargo, debido a las capacidades estructurales deterioradas, el patr\u00f3n tiene una calidad m\u00e1s burda dentro de la interacci\u00f3n entre los deseos y las defensas, lo que se traduce en irritaci\u00f3n y una conducta relacional inadecuada. La contraparte necesita co-regular activamente la relaci\u00f3n, as\u00ed como sus propios impulsos contra transferenciales. Por ejemplo, un paciente con diagn\u00f3stico de TLP tiene un tema conflictivo similar, en torno a los deseos de atenci\u00f3n. Sin embargo, usualmente percibe a los dem\u00e1s como exigentes, intrusivos o negligentes. Desde su punto de vista, intenta arregl\u00e1rselas por s\u00ed mismo, lo que los dem\u00e1s experimentan a menudo como un cierre, alternando con una fuerte presi\u00f3n para ayudarlo. Esto hace que a los dem\u00e1s les resulte dif\u00edcil regular de sus propios sentimientos e impulsos, con una mezcla de retraimiento, o “asumir el control” para ayudar al paciente, lo que puede aumentar su visi\u00f3n paranoica o desvalorizadora hacia los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

El segundo patr\u00f3n<\/strong> que se encuentra a menudo en individuos con niveles m\u00e1s bajos de integraci\u00f3n de la personalidad, tiene una funci\u00f3n de protecci\u00f3n del Self. Si el paciente es muy fr\u00e1gil, usualmente, derivado esto, de un contexto de experiencias tempranas traum\u00e1ticas, negligentes, o experiencias altamente devaluadoras; y percibe a los dem\u00e1s (objetos) como abrumadoramente poderosos y potencialmente aniquiladores, los patrones relacionales del paciente, pueden estar dominados por deseos de cercan\u00eda, as\u00ed como por impulsos aparentemente contradictorios, como el retraimiento, el ataque, el control o la conducta devaluadora.<\/p>\n\n\n\n

En la contraparte, esto se traduce en fuertes impulsos de represalia, a devaluar, atacar o retirarse. Tanto el distanciamiento, como el acercamiento al paciente, son potencialmente aterradores, lo que deja muy poca tolerancia a nuevas experiencias interaccionales. Por ejemplo, un paciente con un prolongado abuso emocional y sexual grave, en su infancia, ve a los dem\u00e1s como un da\u00f1o potencial. En su propia experiencia, intenta que los dem\u00e1s la ayuden tanto como pueda tolerar, pero en \u00faltima instancia est\u00e1 dispuesto a huir, si es necesario. Los Otros se sienten desafiados por un control dominante, aparentemente intrusivo, de la situaci\u00f3n interpersonal, y en otras ocasiones, una extra\u00f1a pero inc\u00f3moda sensaci\u00f3n de cercan\u00eda, que da lugar a impulsos de protegerse ante un posible ataque y, al mismo tiempo, un intento de culpabilidad por animar al paciente a abrirse. Esto tambi\u00e9n podr\u00eda dar lugar a un sentimiento de amenaza por parte del paciente.<\/p>\n\n\n\n

Aunque es \u00fatil diferenciar entre los patrones conflictivos mal adaptativos y las fallas estructurales, tambi\u00e9n hay similitudes y transiciones entre ambas \u00e1reas. Los modos estables pero restringidos de hacer frente a las inseguridades conflictivas se convierten en parte de la personalidad, y algunos modos de conflicto son muy parecidos a la fenomenolog\u00eda de determinados TP. Por ejemplo, el modo activo de Conflicto de Autoestima se asemeja a rasgos importantes de los TP Narcisistas, y el modo activo del Conflicto Ed\u00edpico se asemeja a un TP histri\u00f3nico.<\/p>\n\n\n\n

Como en la realidad las transiciones son fluidas, el OPD no trata de distinguir artificialmente entre las dos perspectivas, sino que ofrece un modelo para evaluar en qu\u00e9 nivel de integraci\u00f3n estructural se representan (o act\u00faan) los temas motivacionales.<\/p>\n\n\n\n

En resumen, tras describir los patrones interpersonales mal adaptativos, los cl\u00ednicos examinan si estos patrones son el resultado de motivos conflictivos (deseos, miedos y sus defensas relacionadas) o de d\u00e9ficits estructurales. En este \u00faltimo caso, hay que decidir si el patr\u00f3n es \u201ctosco\u201d debido a la insuficiencia de las capacidades estructurales, o si sirve de protecci\u00f3n a un Self muy fr\u00e1gil.<\/p>\n\n\n\n

UTILIZANDO EL SISTEMA DE DIAGN\u00d3STICO PSICODIN\u00c1MICO OPERACIONALIZADO (OPD) COMO UN ABORDAJE INTEGRADOR EN LA FORMULACI\u00d3N DE CASOS Y LA PLANIFICACI\u00d3N DEL TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

UN CASO CL\u00cdNICO.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Informaci\u00f3n de fondo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Carol, una mujer de veintitantos a\u00f1os, padec\u00eda s\u00edntomas recurrentes de ansiedad y ataques de p\u00e1nico, episodios de depresi\u00f3n mayor recurrentes y comportamientos autodestructivos. En la entrevista del DSM-IV SCID-II, casi cumpl\u00eda los criterios de TLP, y mostraba rasgos de un TP Evitativo. Comenz\u00f3 a autolesionarse cuando termin\u00f3 la escuela secundaria, tuvo episodios depresivos durante dos a\u00f1os y fantas\u00edas suicidas durante varios a\u00f1os. Tambi\u00e9n sufr\u00eda de flashbacks intrusivos y una tendencia a la disociaci\u00f3n r\u00e1pida. Los tratamientos anteriores: dos tratamientos de psicoterapia en r\u00e9gimen de internado, un tratamiento psiqui\u00e1trico, psicoterapia ambulatoria, as\u00ed como medicaci\u00f3n con escitalopram y lorazepam. Su peso corporal era bajo, con un IMC de alrededor de 18,5, con cierta alimentaci\u00f3n restrictiva, pero sin cumplir los criterios de anorexia nerviosa.<\/p>\n\n\n\n

Carol creci\u00f3 en una familia con sus dos padres y una hermana. Se hab\u00eda sentido cercana a su padre cuando era ni\u00f1a, hasta que su madre enferm\u00f3, cuando ella ten\u00eda cuatro a\u00f1os y muri\u00f3 tres a\u00f1os despu\u00e9s. Por un lado, se sent\u00eda perdida y sola, y sent\u00eda que su padre prefer\u00eda a su hermana, a la que consideraba a la altura de sus ideales de superaci\u00f3n e intelecto. Aunque hizo todo lo posible para conseguir el amor y el aprecio de su padre, no lo consigui\u00f3 y se vio como la oveja negra de la familia.  Por otro lado, se culpaba de la muerte de su madre, ya que sol\u00eda ser una ni\u00f1a vivaz, que a veces se enfadaba, y provocaba conflictos en la familia. Durante este tiempo, su t\u00edo se ocup\u00f3 de ella, de una manera que la halag\u00f3, al principio, ya que la trataba casi como si fuera una adulta, y la hac\u00eda sentir importante de nuevo. Sin embargo, esta atenci\u00f3n se convirti\u00f3, gradualmente, en un abuso f\u00edsico y sexual, que s\u00f3lo ces\u00f3 cuando creci\u00f3 en la pubertad y tuvo el valor de defenderse.<\/p>\n\n\n\n

Durante la adolescencia, se “olvid\u00f3” de los abusos, pero los record\u00f3 durante un tratamiento hospitalario, en un momento en el que su hermana estaba embarazada de su primer hijo. Carol empez\u00f3 a investigar, y descubri\u00f3 que su hermana confirmaba sus recuerdos, ya que hab\u00eda presenciado partes de ellos, pero nunca se atrevi\u00f3 a intervenir. Del mismo modo, descubri\u00f3 que su t\u00edo hab\u00eda sido condenado por abuso de menores.<\/p>\n\n\n\n

Al terminar la escuela quer\u00eda ser enfermera, pero sigui\u00f3 el consejo de su padre de buscar un trabajo “m\u00e1s pr\u00e1ctico y menos intelectual”. Tuvo \u00e9xito en el oficio que aprendi\u00f3, ascendi\u00f3 en las empresas para las que trabaj\u00f3, pero tambi\u00e9n cambi\u00f3 de lugar de trabajo cuando sinti\u00f3 que no la atend\u00edan o que la criticaban. Cuando se le pregunta por estos logros, los atribu\u00eda a \u201cla suerte, no a sus habilidades”. Despu\u00e9s de su segundo tratamiento hospitalario, decidi\u00f3 estudiar trabajo social. Adem\u00e1s de estar preocupada por el hecho de que su hermana tuviera su segundo beb\u00e9, tambi\u00e9n ten\u00eda un instructor que le recordaba a su t\u00edo, ya fallecido.<\/p>\n\n\n\n

Carol habl\u00f3 de haber sido una adolescente con un lado muy aut\u00f3nomo, pero tambi\u00e9n muy “necesitada”. Durante su primera relaci\u00f3n, experiment\u00f3 otra agresi\u00f3n sexual. En su relaci\u00f3n actual, que describe como como “distante, pero estable”, la sexualidad sigue siendo un tema problem\u00e1tico. Asimismo, describe una imagen corporal “alienada”. Parte de lo que desencaden\u00f3 su \u00faltimo episodio depresivo fue la decisi\u00f3n de empezar a vivir juntos. Se mostraba muy sensible a las cr\u00edticas de su pareja, pero al mismo tiempo lo encontraba “demasiado lento”, lo que a veces, a ella, le provocaba ataques de ira. Sin embargo, pod\u00eda ver el valor de que \u00e9l se tomara las cosas con calma y no sacara conclusiones precipitadas, como ella. Hab\u00eda hablado con su padre y, aunque empezaba a aceptar su forma de ver el mundo (y le acept\u00f3 sus disculpas por no haberla cuidado), a veces segu\u00eda sinti\u00e9ndose muy triste y sola, y echaba de menos a su madre. Aunque Carol se presentaba como una persona muy orientada a sus objetivos, no estaba segura de qu\u00e9 hacer con su vida. Convertirse en trabajadora social parec\u00eda un paso intermedio, sobre todo porque, especialmente, hab\u00eda llegado a conocer su propia vulnerabilidad a la hora de ayudar a los dem\u00e1s, mientras que ella misma rechazaba la ayuda durante el \u00faltimo tratamiento hospitalario. Cuando se le pregunt\u00f3 por las buenas relaciones de su pasado, se\u00f1al\u00f3 a su hermana y a la hermana de su madre. Sin embargo, al tener su hermana una familia, ahora se sent\u00eda bastante sola.<\/p>\n\n\n\n

Datos del autoinforme y valoraciones formales de los expertos sobre el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico (OPD) en los Ejes II, III y IV<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Entre otros par\u00e1metros no reportados aqu\u00ed, la paciente ten\u00eda una puntuaci\u00f3n de 22 (=alta) en la escala de depresi\u00f3n PHQ-9, y 16 (=alta) en la escala de ansiedad GAD-7 (Kroenke, Spitzer, Williams y L\u00f6we, 2010). Su puntuaci\u00f3n en el OPD-SQ se puede encontrar en la Tabla 15.3.<\/p>\n\n\n\n

Tabla 15.3        Puntuaciones del OPD-SQ de la paciente y comparaci\u00f3n con una muestra no cl\u00ednica (Muestra de Ehrenthal et al. (2012) (M= media)<\/td><\/tr>
Escala<\/td>M de Carol<\/td>M (sd) de una muestra cl\u00ednica de Pacientes Internos (N = 204)<\/td><\/tr>
OPD-SQ total<\/td>2,46<\/td>2,04 (0,57)<\/td><\/tr>
OPD-SQ autopercepci\u00f3n<\/td>2,92<\/td>1,94 (0,83)<\/td><\/tr>
OPD-SQ percepci\u00f3n del objeto<\/td>2,54<\/td>1,88 (0,66)<\/td><\/tr>
OPD-SQ autorregulaci\u00f3n<\/td>2,97<\/td>2,09 (0,70)<\/td><\/tr>
OPD-SQ regulaci\u00f3n de las relaciones<\/td>0,92<\/td>1,76 (0,67)<\/td><\/tr>
OPD-SQ Comunicaci\u00f3n interna<\/td>2,36<\/td>1,92 (0,70)<\/td><\/tr>
OPD-SQ Comunicaci\u00f3n externa<\/td>2,61<\/td>2,00 (0,63)<\/td><\/tr>
OPD-SQ Apego a objetos internos <\/td>2,88<\/td>2,28 (0,76)<\/td><\/tr>
OPD-SQ Apego a los objetos externos<\/td>2,50<\/td>2,46 (0,71)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

En todas las dimensiones, excepto en la de “Regulaci\u00f3n de las relaciones”, su puntuaci\u00f3n fue superior a la de una muestra de referencia de pacientes hospitalizados, lo que indica niveles m\u00e1s bajos de integraci\u00f3n de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n

–La puntuaci\u00f3n de los expertos en OPD para el Eje II<\/strong> fue la siguiente:<\/p>\n\n\n\n

Carol experimenta que los dem\u00e1s le retiran su afecto (\u00edtem 13), que son muy exigentes con ella (\u00edtem 10) y que habitualmente la culpan (\u00edtem 12). En su opini\u00f3n, ella reacciona a estos comportamientos cuidando de los dem\u00e1s (\u00edtem 7), armonizando (\u00edtem 6) y ocultando sus propias necesidades (\u00edtem 31).<\/p>\n\n\n\n

Los Otros, incluido el entrevistador, perciben sus intentos como controladores (\u00edtem 10), culpando a los dem\u00e1s (\u00edtem 12) y perdi\u00e9ndose a s\u00ed misma, cuando los dem\u00e1s muestran su afecto (\u00edtem 21). Esto podr\u00eda inducir a dos formas de reaccionar hacia ella:<\/p>\n\n\n\n

– Por un lado, un movimiento interpersonal hacia ella: percibirla como fr\u00e1gil (y desvalorizarla, \u00edtem 11), cuidarla especialmente (\u00edtem 7), pero luego exigirle (tambi\u00e9n como el terapeuta) un cambio (\u00edtem 10).<\/p>\n\n\n\n

– La otra reacci\u00f3n ser\u00eda alejarse interpersonalmente de ella mediante un distanciamiento (\u00edtem 32), dej\u00e1ndole mucha libertad (\u00edtem 1) y negar cualquier tipo de maldad (\u00edtem 20). Ambas podr\u00edan ser malinterpretados como altas exigencias, as\u00ed como negligencia.<\/p>\n\n\n\n

–La valoraci\u00f3n de los expertos sobre el Eje III<\/strong> fue la siguiente:<\/p>\n\n\n\n

El principal tema conflictivo actual era ‘Necesidad de cuidados vs. autosuficiencia’ en modo activo. El segundo tema conflictivo era ‘Conflicto de autoestima’, en modo pasivo. Sin embargo, en otros momentos de la vida del paciente el orden de los temas conflictivos puede haberse invertido.<\/p>\n\n\n\n

–La calificaci\u00f3n global del Eje IV<\/strong> (LSIA) fue la siguiente:<\/p>\n\n\n\n

Entre media y baja integraci\u00f3n (puntuaci\u00f3n de 2,5). En cuanto a las subdimensiones, el apego a objetos externos, la comunicaci\u00f3n externa y la regulaci\u00f3n de las relaciones, tendieron hacia niveles medios<\/em> de integraci\u00f3n; mientras que la autopercepci\u00f3n. la comunicaci\u00f3n interna y la autorregulaci\u00f3n mostraron un nivel bastante bajo<\/em> de integraci\u00f3n estructural. La percepci\u00f3n de los objetos se situaba en un punto intermedio,<\/em> con una mezcla de proyecci\u00f3n, pero tambi\u00e9n capacidades cognitivas para integrar al menos algunos aspectos de otras personas y objetos internos. El apego a los objetos internos estaba de alguna manera dividido: partes de su mundo interno giraban en torno a un miedo central de perder el objeto<\/em> (nivel medio de integraci\u00f3n), mientras que otras partes de sus relaciones objetales se centraban en el miedo a ser da\u00f1ado por los objetos<\/em> (nivel bajo de integraci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD). Formulaci\u00f3n del caso.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Con un trasfondo de p\u00e9rdidas tempranas y de abusos f\u00edsicos y sexuales, vemos una interacci\u00f3n entre temas conflictivos y d\u00e9ficits estructurales. Carol creci\u00f3 en una familia en la que se sent\u00eda m\u00e1s cercana a su padre, y esto funcion\u00f3 hasta que su madre enferm\u00f3 y acab\u00f3 muriendo. Su muerte perturb\u00f3 la tarea de desarrollo de encontrar un lugar y una identidad en un mundo lleno de relaciones triangulares, que de repente se redujo a un duelo, a un padre no disponible y un sentimiento de culpa bastante t\u00edpico.<\/p>\n\n\n\n

Lo que, en otras circunstancias, podr\u00eda haberse convertido en un tema ed\u00edpico, ahora result\u00f3 en una regresi\u00f3n a una inseguridad m\u00e1s b\u00e1sica: \u00bfseguir\u00eda siendo amada? (motivo de necesidad de cuidados). Carol probablemente trat\u00f3 de recuperar la atenci\u00f3n emocional y el afecto de su padre desarrollando un alto motivo de logros y alta autocr\u00edtica (motivo de autoestima). Tr\u00e1gicamente, su t\u00edo parec\u00eda ofrecerle atenci\u00f3n y afecto, pero a un alto precio de varios a\u00f1os de severo abuso, que probablemente da\u00f1\u00f3 las competencias estructurales tempranas con respecto al Self y los dem\u00e1s. Mientras que, para otros adolescentes, la adolescencia es una oportunidad para ponerse al d\u00eda en temas de desarrollo y capacidades estructurales, Carol parec\u00eda vivir en una especie de “desenfoque postraum\u00e1tico”, incluso re-experimentando violaci\u00f3n de los l\u00edmites sexuales. Al mismo tiempo, el veredicto de su padre de que no era lo suficientemente inteligente para el trabajo que deseaba, probablemente desafi\u00f3 su anhelo de ser amada por \u00e9l, desencadenando (junto con la violaci\u00f3n de los l\u00edmites) los primeros episodios de autolesi\u00f3n. Durante ese tiempo, su conflicto de autoestima le proporcion\u00f3 un motivo suficiente para intentar ser lo mejor posible en su carrera y empleo, estabilizando temporalmente partes de su vida.<\/p>\n\n\n\n

Ella se descompensa en situaciones que suelen conllevar una mezcla de motivos conflictivos (por ejemplo, se refuerza la ansiedad de perder el afecto de su padre, si \u00e9ste se hace cargo de su hermana y de su beb\u00e9), y al ser enfrentada a temas de cercan\u00eda, intimidad y claves relacionadas con el trauma. En mismo tiempo, no puede confiar en las capacidades estructurales que ayudar\u00edan a los dem\u00e1s a encontrar estabilidad, nuevas soluciones y, en \u00faltima instancia, m\u00e1s libertad a la hora de lidiar con sus inseguridades y deseos conflictivos.<\/p>\n\n\n\n

Sus patrones relacionales inadaptados cumplen una doble funci\u00f3n. Por un lado, ser\u00edan un compromiso entre mantener vivo el motivo de la necesidad de atenci\u00f3n y cuidados, proporcionando apoyo a los dem\u00e1s; y, al mismo tiempo, mantenerlos a una distancia segura y evitar ser herida y rechazada. Por otro lado, al mismo tiempo, este compromiso parece tosco, ya que sus limitadas capacidades estructurales en sus interacciones, sobre todo en lo que se refiere al Self, exigen una constante co-regulaci\u00f3n por parte de su pareja de interacci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Lo que ser\u00eda importante en una terapia es tener muy en cuenta los patrones relacionales que se esperan. El cl\u00ednico debe esforzarse, especialmente, por encontrar un buen equilibrio entre dejarle al paciente el control suficiente para para que se sienta a cargo y, por lo tanto, seguro, y la provocaci\u00f3n de tareas y desaf\u00edos terap\u00e9uticos.<\/p>\n\n\n\n

Al intentar ser querida y admirada por los r\u00e1pidos progresos (Conflicto de autoestima, con el objetivo de satisfacer una necesidad, m\u00e1s b\u00e1sica, de atenci\u00f3n), Carol puede parecer m\u00e1s estable de lo que realmente es. Sin embargo, aparte de los notables d\u00e9ficits estructurales, que suelen tardar en cambiar, el progreso r\u00e1pido tambi\u00e9n puede ser un movimiento de regulaci\u00f3n interpersonal, para no apegarse demasiado, y por lo tanto para evitar verificar si a la otra persona, en este caso al terapeuta, puede gustarle, aunque no sea siempre ‘la mejor paciente”.<\/p>\n\n\n\n

Si uno se limitara a ver la ausencia de un diagn\u00f3stico de TP, podr\u00eda ser tentador trabajar con Carol de manera muy directa sobre los motivos conflictivos, cogniciones disfuncionales o emociones reprimidas. Sin embargo, teniendo en cuenta los marcados d\u00e9ficits en sus capacidades estructurales, Carol no ser\u00e1 capaz de manejar las emociones relacionadas en un primer momento. Por lo tanto, cualquier tipo de tratamiento debe dirigirse primero a sus capacidades estructurales deterioradas, especialmente en lo que respecta a las capacidades del Self. De lo contrario, podr\u00eda empezar a disociarse de forma regular durante las sesiones o evitar el tratamiento por completo.<\/p>\n\n\n\n

Probablemente habr\u00eda que discutir con la paciente un tratamiento a m\u00e1s largo plazo, teniendo en cuenta que Carol puede no ser capaz de consentirlo todav\u00eda. Por otra parte, existe una considerable probabilidad de que el resultado a largo plazo sea lo suficientemente bueno, ya que Carol est\u00e1 claramente motivada, est\u00e1 acostumbrada a realizar y ha sido capaz de convertir, al menos en parte, sus inseguridades motivacionales en logros profesionales. Un futuro reto terap\u00e9utico es, probablemente, abordar los temas de relaci\u00f3n e intimidad, ya que no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto la relaci\u00f3n, en s\u00ed misma, est\u00e1 abierta al cambio, y qu\u00e9 pasar\u00eda en el caso de que la pareja se separara.<\/p>\n\n\n\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s de ser un formulario estandarizado, \u00fatil para la documentaci\u00f3n y la investigaci\u00f3n, el OPD ofrece una variedad de posibilidades para la formulaci\u00f3n individualizada de los casos y la planificaci\u00f3n del tratamiento. En nuestra opini\u00f3n, el OPD tiene tres ventajas clave para la planificaci\u00f3n del tratamiento<\/em>, especialmente en los trastornos de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n

En primer lugar<\/strong>, aunque se haya desarrollado a partir de una base psicodin\u00e1mica, el OPD es un sistema verdaderamente integrador. El enfoque en los patrones interpersonales<\/em> no s\u00f3lo est\u00e1 en l\u00ednea con la investigaci\u00f3n actual (Pincus, 2017), sino que tambi\u00e9n abre una ventana al trabajo con patrones relacionales<\/em> (Ehrenthal, 2017; Schauenburg & Grande, 2011). Incluso cuando se sigue el supuesto de que un conflicto neur\u00f3tico maduro es muy diferente de los temas motivacionales en los TP, entender los motivos es importante para trabajar tambi\u00e9n con los pacientes de TP (Kramer et al, 2014; Levy, Johnson, Clouthier, Scala y Temes, 2015).<\/p>\n\n\n\n

La introducci\u00f3n de una clasificaci\u00f3n sobre las habilidades estructurales del funcionamiento de la personalidad, con respecto al Self y a los Otros, no s\u00f3lo se anticip\u00f3, en m\u00e1s de dos d\u00e9cadas, a los recientes desarrollos del DSM-5 y la CIE-11, sino que tambi\u00e9n ayuda al cl\u00ednico a realizar una evaluaci\u00f3n exhaustiva sobre qu\u00e9 nivel de intervenci\u00f3n<\/em> es capaz el paciente de trabajar y procesar<\/em> al principio del tratamiento. Aunque los tratamientos para los TP difieren ampliamente en sus modelos e intervenciones, todos coinciden en algunos elementos clave de la buena pr\u00e1ctica. Estos son, por ejemplo, un enfoque de trabajo en el presente<\/em> y la centralidad de las experiencias en la sesi\u00f3n, modelos claros de tratamiento y cambio, y una descripci\u00f3n exhaustiva del encuadre de trabajo, manejo de las crisis, una jerarqu\u00eda de objetivos terap\u00e9uticos y una clara definici\u00f3n de las \u00e1reas del terapeuta y del paciente; la duraci\u00f3n y frecuencia de las sesiones (v\u00e9ase Dammann, 2014). En otras palabras, todos los tratamientos para TP se preparan para no sobrecargar a los pacientes en sus capacidades perceptivas y reguladoras, y la LSIA del OPD es una forma probada y comprobada de determinar el nivel de lo que puede tolerar un determinado paciente.<\/p>\n\n\n\n

En segundo lugar<\/strong>, el OPD no se limita a un concreto modelo de psicoterapia, sino que deja espacio para la integraci\u00f3n. Mientras que otros procedimientos de evaluaci\u00f3n pueden ser muy espec\u00edficos para un \u00fanico modelo de tratamiento, el eje OPD-Estructura es especialmente adecuado para el desarrollo y la medici\u00f3n del cambio en los objetivos del tratamiento en diferentes psicoterapias. Por ejemplo, mientras que la Terapia conductual dial\u00e9ctica<\/em> (DBT) puede poner un fuerte \u00e9nfasis en el trabajo de experimentar y en tolerar los afectos y controlar los impulsos; al menos en una fase inicial del tratamiento, el Tratamiento Basado en la Mentalizaci\u00f3n<\/em> (MBT) se centra, m\u00e1s bien, en la diferenciaci\u00f3n Self- Objeto, la anticipaci\u00f3n y el desarrollo de la empat\u00eda. La Psicoterapia Centrada en la Transferencia<\/em> (TFP) probablemente abordar\u00eda la diferenciaci\u00f3n de Self- Objeto, la identidad y un uso m\u00e1s integrado de los introyectos.  Otros enfoques tambi\u00e9n podr\u00edan enmarcar los objetivos de sus terapias y las metas de sus intervenciones, en el lenguaje del OPD.<\/p>\n\n\n\n

En tercer lugar<\/strong>, el OPD es escalable. Inicialmente, los pacientes no siempre son atendidos en condiciones \u00f3ptimas de tratamiento (Levy, Ehrenthal, Yeomans, & Caligor, 2014), y a veces (por ejemplo, en un r\u00e9gimen de internado) es necesario desarrollar objetivos terap\u00e9uticos que sean realistas en un tiempo limitado. Los objetivos del tratamiento sobre la base de un diagn\u00f3stico OPD pueden adaptarse al entorno espec\u00edfico, de forma que proporcionen una secuencia de subobjetivos, que se construyen unos sobre otros. Por lo tanto, el OPD ayuda a adaptarse a lo que es posible en condiciones individuales.<\/p>\n\n\n\n

OBSERVACIONES FINALES Y PERSPECTIVAS FUTURAS<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El OPD proporciona un enfoque para desarrollar una evaluaci\u00f3n cl\u00ednicamente relevante de individuos con distintos niveles de disfunci\u00f3n de la personalidad. Ayuda a determinar r\u00e1pidamente si los s\u00edntomas y las experiencias relacionales disfuncionales se deben a conflictos internos, a d\u00e9ficits estructurales o a una combinaci\u00f3n de ambos. Esto permite al cl\u00ednico adaptar su tratamiento a lo que el paciente es capaz de tolerar, no evitar el desaf\u00edo en aquellos pacientes que tienen una buena integraci\u00f3n estructural, pero tambi\u00e9n no sobrecargar a los que tienen niveles m\u00e1s bajos de integraci\u00f3n estructural.<\/p>\n\n\n\n

Cientos de cursos de formaci\u00f3n han demostrado que el sistema es aplicable en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Las investigaciones existentes sobre el LSIA demuestran la utilidad de desarrollar nuevos modelos dimensionales, como el LPFS del DSM-5. Para los cl\u00ednicos, especialmente pero no exclusivamente, desde una perspectiva psicodin\u00e1mica, el OPD proporciona un sistema de diagn\u00f3stico \u00fanico e integrador, que puede aplicarse a la mayor\u00eda de los pacientes tratados en entornos muy diferentes. En otras palabras, el cl\u00ednico no tiene que aprender nuevos sistemas de diagn\u00f3stico para nuevos pacientes, ya que es posible una integraci\u00f3n de nuevas medidas en la l\u00f3gica del OPD (es decir, patrones de relaci\u00f3n, conflictos motivacionales y estructura). El OPD es adecuado para comparar para cualquier otra nueva medida de funcionamiento de la personalidad. Desde el punto de vista cl\u00ednico, el siguiente paso necesario ser\u00eda desarrollar y reformular los modelos de tratamiento siguiendo las l\u00edneas conceptuales del sistema OPD.<\/p>\n\n\n\n

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Planificaci\u00f3n de un tratamiento a la medida, para personas con trastornos de personalidad: Un enfoque desde el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD) Johannes C. Ehrenthal1, Cord Benecke2 1Instituto de Psicolog\u00eda M\u00e9dica, Universidad de Heidelberg, Alemania; 2Departamento de Psicolog\u00eda, Universidad de Kassel, Kassel, Alemania Traducci\u00f3n de  Dr. \u00c1lvaro E. Romero Pimienta 07 de marzo de 2021 alvaroromerop@hotmail.com […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Ehrenthal, J, Benecke C.","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-1364","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1364","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1364"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1364\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1366,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1364\/revisions\/1366"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1364"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1364"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1364"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}