Dr. \u00c1lvaro E. Romero Pimienta<\/p>\n\n\n\n
Abril 2021<\/p>\n\n\n\n
Hace cuatro a\u00f1os, escrib\u00ed sobre las diferencias en conceptos y criterios diagn\u00f3sticos ente el DSM- 5 y el OPD (1). Una revisi\u00f3n mas reciente de este tema, ofrezco a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Definiciones<\/strong><\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia Estructural es una forma modificada del tradicional procedimiento psicoanal\u00edtico, para atender trastornos mentales que no son causados, \u200b\u200bprincipalmente, por la acci\u00f3n inconsciente de tensiones conflictivas, sino que pueden explicarse por cuestiones del desarrollo, que afectaron (limitaron) la disponibilidad de funciones psicol\u00f3gicas (estructurales) reguladoras (2).<\/p>\n\n\n\n Los pacientes con trastornos de personalidad l\u00edmite (3), especialmente, se caracterizan por pronunciados d\u00e9ficits estructurales. Fallas que, en otros trastornos mentales, pueden no determinar en gran medida el cuadro cl\u00ednico, pero que tambi\u00e9n juegan un papel importante.<\/p>\n\n\n\n La Estructura Ps\u00edquica, en el sentido del OPD (4), es una dimensi\u00f3n psicol\u00f3gica que puede describirse en cualquier personalidad sana (como un sistema con un buen de integraci\u00f3n estructural) y en todos los trastornos mentales (con restricciones graduales y cualitativas: moderadamente integrado, poco integrado, desintegrado). Por lo tanto, el trastorno estructural no es un trastorno cl\u00ednico circunscrito (unitario, discreto), sino que se refiere a diferentes grados de participaci\u00f3n de la vulnerabilidad estructural o d\u00e9ficit, en los trastornos mentales. En el trastorno l\u00edmite de la personalidad estos aspectos est\u00e1n en primer plano.<\/p>\n\n\n\n Concepto de estructura<\/strong><\/p>\n\n\n\n Uno de los principales objetivos del desarrollo de OPD fue identificar los aspectos psicodin\u00e1micos m\u00e1s importantes y operacionalizar sus conceptos para facilitar su uso en la investigaci\u00f3n y la pr\u00e1ctica psicoterap\u00e9uticas, con una buena validez concordante.<\/p>\n\n\n\n El sistema multiaxial as\u00ed formado, tiene dos ejes psicodin\u00e1micos centrales: <\/em> los Conflictos <\/em>inconscientes y el nivel de funcionamiento estructural<\/em>. Adem\u00e1s, un eje de Relaci\u00f3n <\/em>que representa el comportamiento y las experiencias de relaci\u00f3n, cercanas a la conciencia.<\/p>\n\n\n\n El eje III- Conflicto, se refiere a constelaciones de conflictos inconscientes, determinantes de la vida que, seg\u00fan el psicoan\u00e1lisis, son la disposici\u00f3n psicodin\u00e1mica para la formaci\u00f3n de s\u00edntomas neur\u00f3ticos. Estos motivos inconscientes o sus formaciones defensivas y su biograf\u00eda, deben ser sensibilizados y trabajados en las psicoterapias “reveladoras”, es decir, en los procedimientos anal\u00edticamente fundamentados, para eliminar la base de la formaci\u00f3n de los s\u00edntomas.<\/p>\n\n\n\n Este enfoque terap\u00e9utico, que ha demostrado su eficacia en trastornos relacionados con conflictos, encuentra dificultades cuando otros mecanismos pat\u00f3genos han sido eficaces, como en el caso de trastornos traum\u00e1ticos, adicciones y otros trastornos, que se basan en restricciones estructurales.<\/p>\n\n\n\n En el OPD-1 (5) el nivel funcional estructural se describi\u00f3 en un eje con cuatro niveles (buena, moderada, mal integrada, desintegrada). La estructura se defini\u00f3 como “el Self en su relaci\u00f3n con los Objetos”, o sea la disponibilidad del Self a trav\u00e9s de las funciones que necesita para autorregularse y regular sus relaciones.<\/p>\n\n\n\n En este sentido, el OPD-1 distingui\u00f3 entre dimensiones estructurales de autopercepci\u00f3n, autocontrol, defensa, percepci\u00f3n de Objetos, comunicaci\u00f3n y apego. En los proyectos de investigaci\u00f3n del grupo de trabajo de Heidelberg se desarroll\u00f3 una lista diferenciada de 21 puntos focales, y \u00e9stos en una lista de verificaci\u00f3n detallada para los diversos Niveles operacionalizados de la estructura.<\/p>\n\n\n\n Con el desarrollo de la Psicoterapia relacionada a la Estructura se cre\u00f3 un sistema de 24 funciones estructurales donde se diferenciaba la relaci\u00f3n del Self y los Objetos. Este sistema fue ampliamente adoptado en OPD-2. La versi\u00f3n actual describe la Estructura en las caracter\u00edsticas enumeradas en la Tabla 1.<\/p>\n\n\n\n Trastornos estructurales y su diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n\n\n\n —En una persona medianamente sana o ligeramente neur\u00f3tica, las funciones estructurales est\u00e1n disponibles a un nivel bien integrado<\/strong>: en un Self relativamente aut\u00f3nomo, se puede reconocer un espacio psicol\u00f3gico interno estructurado en el que pueden tener lugar conflictos intraps\u00edquicos; hay capacidad de reflexionar sobre s\u00ed mismo y de tener una percepci\u00f3n realista del otro, as\u00ed como la capacidad de controlarse a uno mismo y de empat\u00eda. Hay suficientes Objetos internos buenos. El miedo inconsciente central es perder el afecto <\/em>del Objeto.<\/p>\n\n\n\n —Los trastornos neur\u00f3ticos pronunciados y los trastornos leves de la personalidad se deben a una<\/p>\n\n\n\n nivel de estructura moderadamente<\/strong> integrado. Aqu\u00ed los conflictos intraps\u00edquicos son m\u00e1s destructivos,<\/p>\n\n\n\n prevalecen tendencias, auto devaluatorias y autodestructivas. Hay dificultades para adquirir una imagen e identidad propias, hay sobrecarga de impulsos y se pierde el control de ellos. La regulaci\u00f3n de la autoestima es dif\u00edcil; las im\u00e1genes de Objetos est\u00e1n restringidas a unos pocos patrones. Prevalecen patrones de relaci\u00f3n di\u00e1dica. El miedo inconsciente central es perder el Objeto<\/em> importante.<\/p>\n\n\n\n —El nivel estructural mal integrado<\/em><\/strong> es caracter\u00edstico de los trastornos graves de la personalidad. Aqu\u00ed hay un espacio psicol\u00f3gico interno poco desarrollado, con poca diferenciaci\u00f3n de las subestructuras ps\u00edquicas. Los conflictos son m\u00e1s interpersonales que intraps\u00edquicos. La capacidad de autorreflexi\u00f3n est\u00e1 severamente restringida, hay difusi\u00f3n de identidad, intolerancia a los afectos negativos y gran vulnerabilidad. La defensa se caracteriza por mecanismos inmaduros como la escisi\u00f3n, la devaluaci\u00f3n, la idealizaci\u00f3n. Las habilidades comunicativas y la empat\u00eda est\u00e1n muy limitadas. Los Objetos internos son predominantemente persecutorios y punitivos. El miedo inconsciente central es la destrucci\u00f3n del yo por la p\u00e9rdida del Objeto bueno (o por ataques del Objeto malo)<\/em>.<\/p>\n\n\n\n —Los pacientes en el nivel estructural desintegrado<\/em><\/strong> rara vez son tratados de forma ambulatoria. Es m\u00e1s probable que se encuentre en instituciones psiqui\u00e1tricas y forenses.<\/p>\n\n\n\n Enseguida. nos limitaremos aqu\u00ed, al trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/em>, cuya estructura ps\u00edquica fue descrita anteriormente y que ahora mostramos en la Figura 1. Los pronunciados d\u00e9ficits estructurales tambi\u00e9n dan forma al contenido de los otros ejes OPD: en el eje III- Conflicto puede encontrarse, a menudo, patrones de conflictos superpuestos que no se aclaran en detalle, lo que dificulta hacer un diagn\u00f3stico de un conflicto especifico. M\u00e1s probables son los Conflictos de autoestima y el conflicto de dependencia- individuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Los hallazgos sobre el eje II- Relaci\u00f3n, del OPD, tambi\u00e9n son impresionantes. Aqu\u00ed, en primer plano, hay patrones disfuncionales de comportamiento agresivo o aislamiento defensivo, en contraste con las relaciones aferradas o ambivalentes de los neur\u00f3ticos. En consecuencia, en la realidad social hay una falta de relaciones de pareja duraderas o hay patrones de interacci\u00f3n problem\u00e1ticos. La respuesta espont\u00e1nea de contratransferencia a esta oferta de relaci\u00f3n contiene moderaci\u00f3n y poca simpat\u00eda espont\u00e1nea.<\/p>\n\n\n\n Aunque las pronunciadas las limitaciones estructurales del trastorno l\u00edmite de la personalidad, podr\u00edan facilitar su diagn\u00f3stico, en la pr\u00e1ctica psicoterap\u00e9utica f\u00e1cilmente puede pasarse por alto, especialmente cuando se presenta como un trastorno com\u00f3rbido, p.e. en combinaci\u00f3n con trastornos alimentarios o ansiedad. Parece que las restricciones b\u00e1sicas que aqu\u00ed se presentan, de inter\u00e9s para su \u201ctratabilidad\u201d en psicoterapia, son m\u00e1s bien entendidas como expresi\u00f3n de problemas de autoestima o simples conflictos de relaci\u00f3n, de modo que la falta de competencia estructural, solo en el curso del tratamiento se vuelve inconfundible; cuando los intentos de la Terapia de resoluci\u00f3n de conflictos empiezan a fallar.<\/p>\n\n\n\n El diagn\u00f3stico de los trastornos estructurales es relativamente sencillo para los terapeutas que conocen las funciones estructurales existentes. En la conversaci\u00f3n diagn\u00f3stica con el paciente, p.e. se le pregunta hasta qu\u00e9 punto es capaz de percibirse a s\u00ed mismo y a sus propios sentimientos; hasta qu\u00e9 punto puede comprender y empatizar (identificarse) con los dem\u00e1s, c\u00f3mo se las arregla para soportar los movimientos emocionales y controlar los impulsos, qu\u00e9 tan bien puede regular las relaciones con los dem\u00e1s, qu\u00e9 tan bien puede comunicarse con los dem\u00e1s y estar seguro de comprender a los dem\u00e1s, que tanto puede confiarse en otras personas y obtener su ayuda; si puede mantener esas experiencias positivas en s\u00ed mismo; si es capaz de ver lo dif\u00edcil que le resulta soportar separaciones, despedidas y p\u00e9rdidas.<\/p>\n\n\n\n La evidencia m\u00e1s directa de que existe un trastorno de personalidad es la dificultad espec\u00edfica que tiene el paciente para estructurar la relaci\u00f3n con el terapeuta<\/em>, lo que provoca sentimientos contra transferenciales de confusi\u00f3n, perplejidad, extra\u00f1eza, alarma o gran preocupaci\u00f3n. Por \u00faltimo, pero no menos importante, es el estilo caracter\u00edstico del paciente para estructurar sus mensajes: a la solicitud nuestra de que nos comunique Episodios de Relaci\u00f3n<\/em> (6) el paciente no proporciona narrativas estructuradas, delimitadas, sino descripciones de estados afectivos intensos, Objetos altamente problem\u00e1ticos y desesperanzados, relaciones muy dif\u00edciles; todo esto en junto, dif\u00edcil de entender y contextualizar.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, el conocimiento diagn\u00f3stico de las capacidades estructurales, que una persona necesita para entenderse a s\u00ed misma y al mundo, y lidiar con \u00e9l, le permiten al terapeuta nombrar las experiencias descritas y las formas de experimentar del paciente, para establecer con \u00e9l, un consenso sobre lo que es obviamente dif\u00edcil o imposible para \u00e9l, mientras que otras personas tienen \u00e9xito de forma relativamente natural.<\/p>\n\n\n\n La alternativa a esto, en un enfoque psicoanal\u00edtico estrictamente orientado al conflicto,<\/em> ser\u00eda identificar las defensas arcaicas que ha empleado contra tempranos conflictos de relaci\u00f3n que, con el paciente estructural, es dif\u00edcil de comunicar y elaborar.<\/p>\n\n\n\n Aspectos del desarrollo de la estructura y desorden estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n Seg\u00fan los estudios de la psicolog\u00eda del desarrollo moderna y la investigaci\u00f3n del apego (7), el desarrollo de las funciones estructurales se produce en la experiencia de las primeras etapas de la vida, en las que el beb\u00e9 no solo es b\u00e1sicamente un ser corporal – vital (especialmente oral) sino, sobre todo, un ser que se le regula emocionalmente y se le anima comunicativamente.<\/p>\n\n\n\n Estar regulado emocionalmente<\/em> significa que p.e. los afectos de disgusto del beb\u00e9 son absorbidos a trav\u00e9s de una acci\u00f3n adecuada por parte de los cuidadores adultos, lo cual requiere que se anticipen con sensibilidad hacia el beb\u00e9 y le respondan de manera apropiada a esta expresi\u00f3n de disgusto.<\/p>\n\n\n\n Estar animado comunicativamente<\/em> significa que los cuidadores pueden captar el inter\u00e9s comunicativo innato del beb\u00e9 e interactuar con \u00e9l, en la imitaci\u00f3n y el intercambio sonoro, para sumergirse juntos en afectos de alegr\u00eda e inter\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Al parecer, juega un papel importante que los adultos reflejen<\/em> los afectos del beb\u00e9 y los “marquen” exageradamente, mientras que, al mismo tiempo, verbalizan la presunta experiencia afectiva del ni\u00f1o. Sobre esta base se desarrollan gradualmente las capacidades de regular conjuntamente el afecto, el intercambio comunicativo afectivo, la participaci\u00f3n en afectos comunes y, en \u00faltima instancia, la comprensi\u00f3n afectiva y la empat\u00eda con los dem\u00e1s. Al mismo tiempo se crean los fundamentos estructurales para el proceso del apego emocional con otros familiares.<\/p>\n\n\n\n Bajo la influencia del estr\u00e9s familiar (por ejemplo, depresi\u00f3n o adicci\u00f3n a las drogas, emergencias sociales o desintegraci\u00f3n de la familia) pueden surgir y manifestarse trastornos del desarrollo estructural en la etapa temprana de la vida p.e. como un trastorno regulador (trastorno de la alimentaci\u00f3n, beb\u00e9 que llora mucho, etc.), m\u00e1s tarde como trastorno del apego (ansiedad de separaci\u00f3n, etc.).<\/p>\n\n\n\n Dado que estos procesos ocurrieron mucho antes de la memoria expl\u00edcita, el paciente no tiene recuerdos narrativos que pueda reproducir. Por supuesto, los informes de las experiencias del paciente en la ni\u00f1ez y adolescencia, as\u00ed como las cat\u00e1strofes familiares que se puedan identificar, pueden servir de referencia sobre las etapas anteriores de la vida; es decir, que probablemente, no fueron dise\u00f1adas de manera completamente diferente. Hay relatos tradicionales de eventos traum\u00e1ticos que m\u00e1s bien son indicadores de una situaci\u00f3n familiar desestructurada y de una posterior situaci\u00f3n de desprotecci\u00f3n del paciente, pero que no siempre, ni necesariamente, indican el desarrollo de un trastorno relacionado con un \u201ctrauma\u201d.<\/p>\n\n\n\n Con habilidades estructurales poco desarrolladas en la vida temprana pueden aparecer tendencias conflictivas; y, de este modo, los d\u00e9ficits estructurales a veces se esconden detr\u00e1s de caracter\u00edsticas aparentemente neur\u00f3ticas, los cuales pueden ser estabilizados por la funci\u00f3n estructurante de la familia (si no se expresan como una alteraci\u00f3n del control de los impulsos y del comportamiento social).<\/p>\n\n\n\n Con la eliminaci\u00f3n de esta funci\u00f3n de mantenimiento (soporte) de la familia durante la pubertad y las tareas de desarrollo asociadas, que cobran importancia en esta etapa de la adolescencia, la estructura vuelve a ponerse a prueba y los d\u00e9ficits se manifiestan; sobre todo como fracaso frente a las exigencias interpersonales (“ser diferente”, “tener un desarrollo externo”), de modo que las alteraciones estructurales son particularmente evidentes en adolescentes y adultos j\u00f3venes.<\/p>\n\n\n\n Fijaci\u00f3n de metas (objetivos) terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el enfoque relacionado con la estructura, el terapeuta inicialmente persigue el objetivo de estabilizar <\/strong>al paciente en su desregulaci\u00f3n estructural, antes de abordar las deficiencias estructurales y promover su fortalecimiento.<\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia Estructural (as\u00ed como el “Tratamiento basado en la mentalizaci\u00f3n” de Bateman y Fonagy (7) enfatiza la necesidad terap\u00e9utica de proporcionarle \/procurarle al paciente, el fortalecimiento de las \u201chabilidades\u201d estructurales que son vulnerables o deficientes. Bateman y Fonagy enfatizan en su marco conceptual el objetivo terap\u00e9utico de la \u201cmentalizaci\u00f3n\u201d<\/em>.<\/p>\n\n\n\n En la Psicoterapia Estructural, este es un objetivo, entre otros. Aqu\u00ed se trata, principalmente, de experimentar y diferenciar los afectos, como requisito previo para la autocomprensi\u00f3n; la demarcaci\u00f3n (delimitaci\u00f3n) segura de los Objetos (diferenciaci\u00f3n del Self-Objeto), como requisito previo para la comprensi\u00f3n comunicativa y emp\u00e1tica con los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n Siempre se trata de preservar las experiencias positivas de relaci\u00f3n como requisito para la capacidad de (auto) calmarse. En definitiva, el objetivo terap\u00e9utico es la creciente Coherencia del Self, la capacidad de integrar aspectos contradictorios, de cuidar interpersonalmente los intereses propios y al mismo tiempo de tener debidamente en cuenta los intereses de los dem\u00e1s, sentando as\u00ed las bases de un comportamiento \u00e9tico.<\/p>\n\n\n\n La pregunta terap\u00e9utica central es c\u00f3mo<\/em> puede ser fomentado el objetivo del desarrollo estructural. A partir de los supuestos te\u00f3ricos (hip\u00f3tesis) sobre el origen de las perturbaciones psicol\u00f3gicas durante el desarrollo, sobre c\u00f3mo los cuidadores afectan la estructura y promueven el desarrollo estructural de un ni\u00f1o, resulta una actitud terap\u00e9utica<\/em> b\u00e1sica, que el terapeuta act\u00faa, temporalmente, como contraparte del desarrollo. Esta actitud terap\u00e9utica, ya utilizada por psicoanalistas como Balint, Fairbairn, Winnicott y Bowlby, resulta en intervenciones terap\u00e9uticas que difieren del enfoque psicoanal\u00edtico tradicional y actual.<\/p>\n\n\n\n Actitud terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n\n\n\n La formaci\u00f3n de s\u00edntomas neur\u00f3ticos sobre la base de conflictos internos inconscientes es tratada psicodin\u00e1micamente con \u00e9xito cuando el terapeuta adopta una posici\u00f3n cautelosa y abre un espacio en el que el paciente pueda actualizar su disposici\u00f3n a transferir<\/em>. El trabajo del terapeuta es entonces identificar las necesidades conflictivas inconscientes o abordar sus defensas, en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, con el fin de tomar consciencia de ellas.<\/p>\n\n\n\n Este enfoque terap\u00e9utico a menudo resulta dif\u00edcil o contraproducente en pacientes con trastornos estructurales graves. El paciente no entiende el contenido de las interpretaciones o las experimentan como reproche o critica. La limitada reflexi\u00f3n sobre s\u00ed mismo (capacidad de mentalizar) dificulta que el paciente aplique y relacione las interpretaciones ofrecidas, con su estado mental interno, y as\u00ed obtener una imagen m\u00e1s profunda de s\u00ed mismo.<\/p>\n\n\n\n Por lo tanto, a menudo no es posible que los pacientes aprovechen terap\u00e9uticamente la situaci\u00f3n ofrecida por el psicoanalista, de reflexionar <\/em>sobre s\u00ed mismo. La necesidad de adoptar una actitud terap\u00e9utica de apoyo m\u00e1s activo<\/em> frente a estas dificultades es obvia, pero choca con el enfoque psicoanal\u00edtico tradicional. Esta (nueva) actitud no tiene por Objeto proteger al paciente o evitar dificultades en sus relaciones, sino que esta espec\u00edficamente dirigida a las limitadas posibilidades estructurales del paciente. Esta actitud no surge por s\u00ed misma. Construirla implica un esfuerzo activo del terapeuta, sobre todo porque el paciente a menudo no es capaz de hacer (ofrecer) una relaci\u00f3n amistosa e interesada. Por su comportamiento devaluador, suspicaz y despectivo es m\u00e1s f\u00e1cil distanciarse de \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n Es fundamental, entonces, encontrar una actitud que no se asocie demasiado con la naturaleza repelente del paciente; que esta no se entienda como oferta de transferencia, sino como una expresi\u00f3n de inoperancia (torpeza) o autoprotecci\u00f3n, como puede ser apropiada para un adolescente inseguro o un ni\u00f1o en circunstancias dif\u00edciles.<\/p>\n\n\n\n La visi\u00f3n diagnostica de las condiciones restringidas que operaron en el desarrollo del paciente, y la atenci\u00f3n a sus habilidades, intereses y estrategias de vida que, sin embargo, ha desarrollado, pueden ser determinantes para contribuir al desarrollo de una actitud respetuosa e interesada hacia la personalidad del paciente. Este tipo de relaci\u00f3n terap\u00e9utica, en la que el terapeuta se pone a disposici\u00f3n del paciente como un Objeto personal (propio, \u201creal\u201d) crea las condiciones para el trabajo terap\u00e9utico en su verdadero sentido.<\/p>\n\n\n\n Acci\u00f3n terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia Estructural se diferencia de la terapia psicoanal\u00edtica orientada a la interpretaci\u00f3n de la transferencia, en que el comportamiento del paciente lo entiende no <\/em>como expresi\u00f3n de deseos inconscientes (intencionales), sino como un fen\u00f3meno sui generis, es decir, como resultado de un desarrollo personal deficiente.<\/p>\n\n\n\n Ya en la d\u00e9cada de 1980, Heigl-Evers y Heigl (8) compararon el principio terap\u00e9utico de la Interpretaci\u00f3n <\/strong>con el principio terap\u00e9utico de la Respuesta<\/strong> y recomendaron un enfoque terap\u00e9utico que no se centrara tanto en el tratamiento de los procesos intraps\u00edquicos del paciente y m\u00e1s en cambiar su comportamiento interpersonal.<\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia estructural, especialmente en el tratamiento de los trastornos de personalidad Borderline requiere, al inicio del tratamiento, una mayor actividad verbal del terapeuta, para aclarar su situaci\u00f3n, ponerla en palabras y reflej\u00e1rsela al paciente. Temporalmente \u00e9l puede asumir una funci\u00f3n de yo auxiliar<\/em> para el paciente, cuando ciertos aspectos estructurales (por ejemplo, los de la percepci\u00f3n afectiva, la comprensi\u00f3n del afecto, el cuidado de s\u00ed mismo) no est\u00e1n disponibles. Las t\u00e9cnicas de Espejo y Respuesta son particularmente adecuadas para esto: al Reflejar<\/em>, el terapeuta pone su percepci\u00f3n a disposici\u00f3n del paciente. La Respuesta<\/em> se refiere tambi\u00e9n a aspectos de la propia resonancia emocional al comportamiento del paciente (por ejemplo, el sentimiento de preocupaci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n La experiencia emocional del paciente juega un papel central en el trabajo terap\u00e9utico. El terapeuta explorar\u00e1 activamente, con el paciente, su sistema afectivo: \u00bfC\u00f3mo puede, el paciente, dejar que los afectos surjan en s\u00ed mismos (Experiencia del afecto)? \u00bfpuede distinguir reflexivamente a los afectos entre s\u00ed? (Diferenciaci\u00f3n de los afectos), \u00bfpuede soportar la intensidad de sus afectos? (Tolerancia de afectos), \u00bfpuede lidiar con ellos? (Regulaci\u00f3n de afectos), \u00bfpuede explic\u00e1rselos, claramente, a los dem\u00e1s? (Comunicaci\u00f3n afectiva), \u00bfpuede identificar y comprender los afectos de los dem\u00e1s? (Comprensi\u00f3n del afecto) y \u00bfempatizar con su situaci\u00f3n? (Empat\u00eda).<\/p>\n\n\n\n El primer paso consiste en que el paciente aprenda a ver su propio comportamiento y experiencia como un patr\u00f3n t\u00edpico. El segundo paso es probar un cambio en ese patr\u00f3n. El terapeuta puede apoyar este esfuerzo aclarando y nombrando los afectos sugeridos por el paciente, o se\u00f1alando los afectos que faltan, usando ejemplos externos.<\/p>\n\n\n\n Ante los afectos desbordados, el terapeuta intenta, con el paciente, dise\u00f1ar nuevas estrategias de afrontamiento internas y externas. En primer lugar, es necesario construir estructuras externas adecuadas, antes de interiorizarlas y poder utilizarlas para una funci\u00f3n auto tranquilizadora. Esto generalmente se hace a trav\u00e9s de la Internalizaci\u00f3n de los Otros \u00fatiles. Las emociones en conflicto deben considerarse (tan) soportables como una experiencia de estr\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Por otro lado, los afectos positivos deben ser reforzados (lo que es especialmente importante en los pacientes limite, dada la falta de experiencias de alegr\u00eda y satisfacci\u00f3n). En \u00faltima instancia, para el paciente se trata de conservar internamente las experiencias de relaciones positivas y poder calmar sus propios procesos ps\u00edquicos internos; percibirlos y aprender a usarlos de forma autorreflexiva.<\/p>\n\n\n\n Un objetivo terap\u00e9utico central es siempre, que el paciente se responsabilice de s\u00ed mismo y de sus acciones. Lo que tambi\u00e9n significa ser menos vengador, punitivo, destructivo consigo mismo y con los dem\u00e1s. Cuando este no sea el caso, el terapeuta tiene que proporcionar temporalmente una estructura externa, p.e. en forma de reglas y contratos que eviten que el paciente act\u00fae de manera (alo)destructiva o autodestructiva.<\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia Estructural como tratamiento psicodin\u00e1mico focalizado<\/strong><\/p>\n\n\n\n La psicoterapia Estructural recomienda una secuencia de pasos, como la que se muestra en el OPD-2.<\/p>\n\n\n\n \u27a4 Al principio se hace un diagn\u00f3stico tan minucioso, como sea posible, con la ayuda de la entrevista OPD. El objetivo es describir el comportamiento de relaci\u00f3n del paciente, su din\u00e1mica interna en el \u00e1rea de los conflictos inconscientes y las habilidades estructurales. En general, el tratamiento con los pacientes limite, suelen centrarse en el aspecto estructural, mientras que el aspecto del conflicto pasa a un segundo plano.<\/p>\n\n\n\n \u27a4 El alcance general de las restricciones estructurales se puede determinar a partir de la evaluaci\u00f3n del nivel de (integraci\u00f3n) estructural. Adem\u00e1s, el acento de esta restricci\u00f3n estructural, en cada paciente, puede documentarse a partir de una lista de caracter\u00edsticas estructurales. Aqu\u00ed es importante considerar aquellos focos estructurales<\/strong> que son particularmente importantes para el tratamiento. Los focos son aquellas \u00e1reas problem\u00e1ticas que originan y mantienen el trastorno del paciente y, por lo tanto, deben ser modificados terap\u00e9uticamente de manera prioritaria, para que el paciente sufra menos subjetivamente y sea socialmente m\u00e1s funcional. Tambi\u00e9n es \u00fatil marcar aquellos focos estructurales que el paciente ha desarrollado comparativamente bien<\/em>, de manera que puedan ser utilizados como recursos <\/em>en el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n \u27a4 El terapeuta trata de alcanzar un acuerdo con el paciente sobre ambos factores: los focos estructurales y los recursos disponibles. Esto es especialmente importante en vista a la “corresponsabilidad sobre el curso y resultados del tratamiento”. En este sentido, hay que dejar en claro, una y otra vez, lo que el paciente y el terapeuta pueden contribuir para ello.<\/p>\n\n\n\n \u27a4 En relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n actual de enfermedad del paciente, el terapeuta propone un entorno (setting) que asume como el m\u00e1s apropiado para la situaci\u00f3n actual del paciente, y para promover un desarrollo estructural positivo a largo plazo (por ejemplo, Terapia Breve para intervenci\u00f3n en crisis, Terapia Anal\u00edtica a largo plazo, modificada para pacientes ambulatorios, Tratamiento de d\u00eda o de tiempo completo, basado en f\u00e1rmacos o apoyo social, etc.).<\/p>\n\n\n\n \u27a4 Durante el tratamiento (en el escenario elegido, con la actitud – postura- descrita, y las intervenciones espec\u00edficas), el terapeuta siempre debe estar atento a los focos acordados y, de vez en cuando, comunicarse con el paciente sobre el estado actual de desarrollo.<\/p>\n\n\n\n \u27a4 Al final de una fase de tratamiento (o de todo el tratamiento), es aconsejable evaluar juntos hasta qu\u00e9 punto se ha producido un cambio terap\u00e9utico en un punto focal, y c\u00f3mo eso ha afectado la situaci\u00f3n de vida actual del paciente. Esto puede hacerse, por ejemplo, con la ayuda de la Escala de Reestructuraci\u00f3n de Heidelberg. Con su ayuda se puede describir en qu\u00e9 medida el paciente ha encontrado acceso a su problema focal y la intensidad del cambio que ha podido lograr. Sobre los temas m\u00e1s importantes, al final del tratamiento, en el contexto de la vulnerabilidad estructural estabilizada, es necesario prever los riesgos futuros y las formas de afrontarlos.<\/p>\n\n\n\n Comparaci\u00f3n con otros procedimientos psicoterap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n La “Psicoterapia centrada en la transferencia” de Kernberg<\/strong> (9) fue una respuesta a la dificultad de alcanzar buenos resultados terap\u00e9uticos, al tratar el trastorno l\u00edmite de la personalidad, en el contexto psicoanal\u00edtico tradicional. En este contexto de advirti\u00f3 la necesidad de modificar y configurar una terapia espec\u00edfica para este trastorno.<\/p>\n\n\n\n La fuerza de este procedimiento radica en la posibilidad de detectar y tratar, de manera precoz, las emociones negativas que podr\u00edan afectar (sobrecargar) o destruir la relaci\u00f3n terap\u00e9utica. Sin embargo, la dificultad (limitaci\u00f3n) de este enfoque es que todav\u00eda se encuentra (y permanece) dentro del paradigma psicoanal\u00edtico m\u00e1s estrecho (otorgando un papel central a la transferencia y a la interpretaci\u00f3n). La psicoterapia estructural asume (de acuerdo con Bateman y Fonagy), que, con este procedimiento, los pacientes l\u00edmite se sienten abrumados debido a su capacidad limitada para mentalizar.<\/p>\n\n\n\n Otros enfoques psicoanal\u00edticos, especialmente los de origen kleiniano (<\/strong>10) son \u00fatiles para explicar los fen\u00f3menos lim\u00edtrofes como expresi\u00f3n de un conflicto intraps\u00edquico y su formaci\u00f3n defensiva patol\u00f3gica. Tratan de resolverlos mediante una interpretaci\u00f3n coherente. Pero lo que el enfoque de la Psicoterapia Estructural fomenta, (la disponibilidad de funciones estructurales) ya que se consideran no desarrolladas, aqu\u00ed (en el enfoque kleiniano) se entiende como una intenci\u00f3n inconsciente de la defensa (por ejemplo, la falta de diferenciaci\u00f3n afectiva se explica como un vac\u00edo de sentimientos, para no darse cuenta de las experiencias dolorosas de relaci\u00f3n y necesidades insatisfechas).<\/p>\n\n\n\n Es comprensible que estas interpretaciones no se hagan en consenso con el paciente, sino m\u00e1s bien, en confrontaci\u00f3n (discusi\u00f3n) con \u00e9l; por lo que quedan grandes dudas sobre si el acceso significativo a los Conflictos de relaci\u00f3n central asumidos es realmente posible en el marco de los tiempos terap\u00e9uticos disponibles de manera realista. La Psicoterapia Estructural tiene la ventaja aqu\u00ed, de que no se centra en algo que es inconscientemente intr\u00ednseco y subyacente, sino que cada hora se ocupa de las experiencias del paciente, en aprender a lidiar con las restricciones estructurales de manera diferente y\/o a desarrollar nuevas estructuras, y probarlas en el inter-sesiones.<\/p>\n\n\n\n Una demanda esencial de la Psicoterapia Estructural es, probablemente, configurar una relaci\u00f3n terap\u00e9utica flexible que equilibre, por un lado, una actitud activa<\/em> m\u00e1s estructurada (que promueva las capacidades \/ habilidades estructurales) y, por otra parte, una actitud interpretativa<\/em> m\u00e1s receptiva (para abordar la cuesti\u00f3n de los conflictos inconscientes). En el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad, este esta \u00faltima desempe\u00f1a un papel menos importante. Comparativamente, el enfoque kleiniano se centra m\u00e1s en el procesamiento de conflictos que en la promoci\u00f3n consecuente del desarrollo estructural.<\/p>\n\n\n\n Los enfoques psicoterap\u00e9uticos para pacientes internados y seminternados tienen sus propias caracter\u00edsticas especiales en cuanto a la oportunidad de aplicar enfoques basados \u200b\u200ben estructura, porque los pacientes est\u00e1n disponibles las 24 horas; son capaces de hacer una oferta de relaci\u00f3n institucionalmente estructurada y atender diversas tareas de desarrollo, en varias terapias (terapia individual, terapia de grupo, terapia no verbal), y en varios campos de relaci\u00f3n (atenci\u00f3n primaria, comunidad de pacientes, etc.).<\/p>\n\n\n\n Esto permiti\u00f3 a Bateman y Fonagy comprobar la efectividad de su enfoque en un marco controlado (estudios en un entorno semi-hospitalario). Tambi\u00e9n el enfoque hospitalario, en la Cl\u00ednica Psicosom\u00e1tica de Heidelberg, utilizando un enfoque centrado en el OPD, fue capaz de lograr efectos terap\u00e9uticos igualmente buenos, tanto en pacientes con trastornos graves de la personalidad, como con pacientes neur\u00f3ticos estructuralmente m\u00e1s estables.<\/p>\n\n\n\n Espec\u00edficas investigaciones del comportamiento emocional de los pacientes hospitalizados han demostrado mejorar\u00eda en el \u00e1rea de la experiencia afectiva, la diferenciaci\u00f3n y la comprensi\u00f3n afectiva (Klem, in\u00e9dito).<\/p>\n\n\n\n El procedimiento tambi\u00e9n tiene una oportunidad especial en la psicoterapia de adolescentes y adultos j\u00f3venes, cuyos problemas mentales se entienden mejor, casi con regularidad, en un contexto estructural.<\/p>\n\n\n\n Basada en precursores que se remontan a un largo camino y animada por el desarrollo del OPD, que clarifica psicodin\u00e1micamente los sucesos estructurales, la Psicoterapia Estructural ha conceptualizado sistem\u00e1ticamente algo que expresa e incluye la experiencia de muchos psicoterapeutas en cl\u00ednicas y consultorios. Ahora es importante utilizarla en una amplia gama de tratamientos pr\u00e1cticos y adquirir mayor experiencia cient\u00edfica.<\/p>\n\n\n\n Referencias<\/strong><\/p>\n\n\n\n 1.- Romero Pimienta A: El diagnostico de los trastornos de personalidad. DSM-5 y OPD-2. 2016. In\u00e9dito.<\/p>\n\n\n\n 2.- Rudolf Gerd: Strukturbezogene Psychotherapie.Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller St\u00f6rungen, Stuttgart, Schattauer, 2013 Versi\u00f3n en castellano: Psicoterapia\u00a0orientada a la Estructura Ps\u00edquica. Editado por la Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Mexicana. 2017<\/p>\n\n\n\n 3.- American Psychiatric Association. -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5,2013.<\/p>\n\n\n\n 4.- Diagnostico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD-2). Editorial Heder, 2008<\/p>\n\n\n\n 5.- Operationalized Psychodynamic Diagnostic. Foundations and manual. Hogrefe & Huber Publishers, 2001<\/p>\n\n\n\n 6.- Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy. Basic Books. 1984 (Traducci\u00f3n al castellano por \u00c1lvaro Romero Pimienta y col., 2000)<\/p>\n\n\n\n 7.- Bateman, A. and P. Fonagy, 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5): p. 631-638. 2008<\/p>\n\n\n\n 8.- Heigl-Evers A, Nitzschke B: Das Prinzip \u201dDeutung\u201c und das Prinzip \u201dAntwort\u201c in der psychoanalytischen Therapie. Z Psychosom Med 37; 115\u2013127. 1991<\/p>\n\n\n\n 9.- Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN: Transference Focused Psychotherapy.\u00a0Overview and Update. In International Journal of Psychoanalysis, 89: 610-620, 2008<\/p>\n\n\n\n 10.- Greenberg J, Mitchell S: Object Relations in Psychoanalytic Theory. Harvard University Press 2000<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dr. \u00c1lvaro E. Romero Pimienta Abril 2021 Hace cuatro a\u00f1os, escrib\u00ed sobre las diferencias en conceptos y criterios diagn\u00f3sticos ente el DSM- 5 y el OPD (1). Una revisi\u00f3n mas reciente de este tema, ofrezco a continuaci\u00f3n. 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Habilidades estructurales<\/td><\/tr> Autoconciencia y conciencia del Objeto<\/td><\/tr> 1.1 Autorreflexi\u00f3n<\/td><\/tr> 1.2 Diferenciaci\u00f3n de afectos<\/td><\/tr> 1.3 Identidad<\/td><\/tr> 1.4 Diferenciaci\u00f3n de s\u00ed mismo (Self)- Objeto<\/td><\/tr> 1.5 Percepci\u00f3n hol\u00edstica de Objetos<\/td><\/tr> 1.6 Experiencia realista del Objeto<\/td><\/tr> Control<\/td><\/tr> 2.1 Control de impulsos<\/td><\/tr> 2.2 Tolerancia de afectos<\/td><\/tr> 2.3 Regulaci\u00f3n de la autoestima<\/td><\/tr> 2.4 Protecci\u00f3n de la relaci\u00f3n<\/td><\/tr> 2.5 Equilibrio de intereses<\/td><\/tr> 2.6 Anticipaci\u00f3n<\/td><\/tr> Comunicaci\u00f3n<\/td><\/tr> 3.1 Experiencia de afecto<\/td><\/tr> 3.2 Usa tu imaginaci\u00f3n<\/td><\/tr> 3.3 Yo corporal<\/td><\/tr> 3.4 Contacto emocional<\/td><\/tr> 3.5 Expresi\u00f3n de afecto<\/td><\/tr> 3.6 Empat\u00eda<\/td><\/tr> V\u00ednculo interno y Relaci\u00f3n externa<\/td><\/tr> 4.1 Internalizaci\u00f3n<\/td><\/tr> 4.2 Usar introyectos<\/td><\/tr> 4.3 Vinculaciones variables<\/td><\/tr> 4.4 Capacidad para unirse<\/td><\/tr> 4.5 Aceptaci\u00f3n de ayuda<\/td><\/tr> 4.6 Capacidad de desapegarse<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n