Construcci\u00f3n de confianza y v\u00ednculo<\/strong><\/p>\n\n\n\n Al principio, se trata de ganarse la confianza de las pacientes para que colaboren y de establecer una relaci\u00f3n terap\u00e9utica estable. Las pacientes deben confiar en sus terapeutas para poder comunicarse con la mayor libertad posible y hablar sobre s\u00ed mismas, sus miedos, deseos y experiencias. La importancia fundamental de la creaci\u00f3n de confianza para el \u00e9xito de una psicoterapia ya fue expresada por Freud (1895, p. 264) en los inicios del psicoan\u00e1lisis: \u00abSe necesita el pleno consentimiento, la plena atenci\u00f3n de los enfermos, pero sobre todo su confianza, ya que el an\u00e1lisis conduce regularmente a los procesos ps\u00edquicos m\u00e1s \u00edntimos y secretos\u00bb. Para poder superar los sentimientos de verg\u00fcenza y los miedos a la cr\u00edtica y al rechazo, es necesario confiar en el terapeuta. Tambi\u00e9n desde el punto de vista de la investigaci\u00f3n sobre el apego, orientada psicodin\u00e1micamente, el desarrollo de la confianza es el punto de partida de la psicoterapia: \u00abEn la terapia [se trata] principalmente de desarrollar la confianza, que en cierto modo constituye la base para la exploraci\u00f3n de las relaciones y, por lo tanto, para la exploraci\u00f3n de la realidad\u00bb (Strau\u00df, 2000, p. 41). La terapeuta debe convertirse en una base segura, desde la que la paciente pueda empezar a explorar sus relaciones pasadas y presentes y reflexionar sobre s\u00ed misma. En muchas pacientes de psicoterapia, especialmente en el caso de trastornos estructurales debidos a experiencias de abuso o relaciones muy inestables en la primera infancia, falta la base de confianza y la tolerancia a la dependencia necesaria a\u00fan no est\u00e1 presente al comienzo de la terapia. En estos casos, a menudo es una tarea larga y fundamental del terapeuta, establecer una relaci\u00f3n de confianza y crear una alianza de trabajo estable.<\/p>\n\n\n\n Empat\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 actitud favorece el establecimiento de la confianza entre la terapeuta y la paciente? Se debe prestar atenci\u00f3n, como lo formul\u00f3 Freud (1913, p. 474), a no adoptar frente a las pacientes y sus comunicaciones, \u00abotro punto de vista que no sea el de la empat\u00eda, por ejemplo, un punto de vista moralizante […]\u00bb. Las terapeutas persiguen desde el principio el objetivo de comprender a las pacientes y no juzgarlas. Una actitud emp\u00e1tica, hacia la paciente, en este sentido, no debe confundirse con mostrar comprensi\u00f3n, compasi\u00f3n o tratarla con delicadeza y l\u00e1stima. Tampoco se trata de transmitir a las pacientes confirmaci\u00f3n y reconocimiento con empat\u00eda.<\/p>\n\n\n\n Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n La empat\u00eda, en el contexto de la psicoterapia psicodin\u00e1mica, se refiere a una actitud orientada al conocimiento por parte de la terapeuta, que se esfuerza por comprender la experiencia de sus pacientes y sus conflictos inconscientes (Zepf y Hartmann, 2002). La empat\u00eda es m\u00e1s que compasi\u00f3n. Las terapeutas deben reconocer en qu\u00e9 medida los sentimientos que experimentan con empat\u00eda, est\u00e1n relacionados con los de sus pacientes. Para ello, es necesario liberarse de la experiencia inmediata y de la identificaci\u00f3n emp\u00e1tica con la paciente y asumir el papel de observadora distanciada. As\u00ed, la actitud cambia (alterna) entre la identificaci\u00f3n con la paciente y la desidentificaci\u00f3n, as\u00ed como la reflexi\u00f3n sobre la experiencia subjetiva y el comportamiento de la paciente. Dado que las experiencias y conflictos relacionales anteriores (tempranos) se representan en forma de representaciones internalizadas de la relaci\u00f3n Self- Objeto, <\/em>la terapeuta se identificar\u00e1 sea con el Self de la paciente, o con el Objeto qie interact\u00faa en una d\u00edada relacional actualizada, y sentir\u00e1 diferentes emociones en funci\u00f3n de su resonancia (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 2). El proceso de identificaci\u00f3n emp\u00e1tica es siempre parcial.<\/em> Para los terapeutas, puede suponer un trabajo ps\u00edquico considerable, alternar entre la identificaci\u00f3n y la desidentificaci\u00f3n y utilizar lo que se siente en el proceso, para comprender la psicodin\u00e1mica de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de la empat\u00eda, una actitud atenta, fiable, receptiva e interesada contribuye a generar confianza y v\u00ednculos. El terapeuta intenta ganarse la parte observadora del yo de la paciente para que colabore, con el fin de examinar conjuntamente los procesos inconscientes que controlan\/ dirigen la experiencia y el comportamiento. El objetivo es establecer una alianza de trabajo<\/em> estable (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 1), definida como \u00abla relaci\u00f3n relativamente no neur\u00f3tica y racional entre la paciente y la analista, que permite a la paciente trabajar de manera enfocada en la situaci\u00f3n anal\u00edtica\u00bb (Greenson, 2000, p. 59). Como complemento a la relaci\u00f3n de transferencia (v\u00e9ase el cap. 2), que describe el retorno del pasado en el presente de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, la alianza terap\u00e9utica se refiere a la nueva relaci\u00f3n establecida, en el presente, con el objetivo de desarrollarse y cambiar de cara al futuro.<\/p>\n\n\n\n 9.2 Establecimiento de l\u00edmites<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el contexto de la formaci\u00f3n de una alianza de trabajo, en determinados casos es necesario adoptar una actitud que establezca l\u00edmites hacia los pacientes. El objetivo es limitar los comportamientos que ponen en peligro la propia persona o la terapia, y crear y mantener un espacio terap\u00e9utico seguro, que permita una exploraci\u00f3n conjunta de los conflictos inconscientes de los pacientes. Esto es especialmente relevante en casos de trastornos estructurales graves de la personalidad (v\u00e9ase el cap. 6, 31). En estos casos, muchas pacientes tienden a actuar de forma autodestructiva o destructiva hacia los dem\u00e1s, con impulsos y partes de s\u00ed mismas separadas, de forma que se perjudican a s\u00ed mismas o a la terapia (suicidio, autolesiones, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, abandono de la terapia). En el contexto de la formaci\u00f3n de una alianza terap\u00e9utica, puede ser necesario establecer acuerdos restrictivos en forma de contrato terap\u00e9utico y exigir activamente a la paciente su cumplimiento (Clarkin et al., 2008). De este modo, las terapeutas asumen una funci\u00f3n de yo auxiliar<\/em> para ayudar a las pacientes a gestionar mejor y explorar en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica los comportamientos escindidos \/ disociados y hasta ahora dif\u00edciles de regular por parte de su yo consciente. En estos casos, los terapeutas adoptan una postura clara sobre qu\u00e9 comportamientos son aceptables y compatibles con la terapia psicodin\u00e1mica y cu\u00e1les no. Siempre que se producen intervenciones restrictivas de este tipo, es importante no juzgar a las pacientes ni criticarlas por su comportamiento destructivo, sino examinar y comprender conjuntamente su comportamiento y las limitaciones que se han hecho necesarias.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo de caso<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un joven que ya ha recibido tratamiento psicoterap\u00e9utico en repetidas ocasiones relata en la entrevista preliminar su tendencia a llevar una doble vida. Por un lado, en el trabajo y en sus relaciones personales, es capaz de adaptarse perfectamente a los deseos de los dem\u00e1s y satisfacer sus necesidades, lo que le reporta admiraci\u00f3n y reconocimiento. Por otro lado, tiende a consumir drogas y alcohol en secreto, y a cometer delitos. En terapias anteriores se hab\u00eda presentado como un paciente ideal y responsable, pero siempre hab\u00eda ocultado este lado destructivo de su personalidad y no lo hab\u00eda abordado. En el marco del contrato de tratamiento se acuerda que el paciente debe abordar de forma responsable e inmediata en la terapia, aquellos comportamientos que le perjudican a \u00e9l mismo y a los dem\u00e1s, as\u00ed como los impulsos o planes relacionados con ellos. Ya en una de las primeras sesiones, menciona de forma trivial peque\u00f1os robos que ha cometido junto con una amiga. A continuaci\u00f3n, el terapeuta reconoce la sinceridad del paciente, que ha cumplido el contrato terap\u00e9utico. Al mismo tiempo, examina con \u00e9l su actitud de minimizar, y la problem\u00e1tica del supery\u00f3, absteni\u00e9ndose de emitir un juicio moralizante. Adem\u00e1s, se centra en la distribuci\u00f3n de roles activada en este proceso<\/em>, en la que se atribuye al terapeuta, la posici\u00f3n de una instancia de conciencia, ante la que el paciente intenta justificarse. De este modo, se puede profundizar en la proyecci\u00f3n externalizante de reglas y normas vinculantes, sobre la persona del terapeuta, la consiguiente liberaci\u00f3n de la culpa y la falta de una experiencia conflictiva propia, respecto a estos comportamientos.<\/p>\n\n\n\n Una actitud exigente y limitadora en este sentido, que confronta al paciente con los requisitos previos, para la posibilidad de una psicoterapia psicodin\u00e1mica, y con su responsabilidad personal en el proceso, suele tener un efecto estabilizador. Al mismo tiempo, aclara las responsabilidades y contribuye as\u00ed a aliviar la carga del terapeuta, lo que le permite reflexionar sobre el paciente y su din\u00e1mica de conflictos inconscientes, con la menor ansiedad posible. Esto es especialmente importante en el caso de pacientes con tendencias suicidas cr\u00f3nicas (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 59), quienes asignan al terapeuta el papel de mantenerlas con vida, y evitan asumir la responsabilidad de sus impulsos autodestructivos. Si no se logra definir claramente las responsabilidades y tareas en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, y hacer que la colaboraci\u00f3n dependa de que las pacientes asuman dichas responsabilidades, los terapeutas corren el riesgo de verse limitados en su pensamiento y actuaci\u00f3n por la preocupaci\u00f3n permanente por sus pacientes. Esto puede llevar a que las terapeutas se identifiquen permanentemente con la parte de las pacientes que es positiva y solidaria, mientras que estas, por su parte, se identifican con las partes autodestructivas. De este modo, se interrumpe el proceso de identificaci\u00f3n y desidentificaci\u00f3n de las terapeutas.<\/p>\n\n\n\n 9.3 Abstinencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n La psicoterapia psicodin\u00e1mica trabaja de manera especial con la relaci\u00f3n que se establece entre la terapeuta y la paciente. Se utiliza la tendencia inconsciente de las pacientes a escenificar y transferir a la nueva interacci\u00f3n con la terapeuta, patrones de relaci\u00f3n internalizados y conflictivos, para permitir que se manifiesten en la interacci\u00f3n, comprenderlos y elaborarlos. La actitud de las terapeutas se orienta a crear las condiciones \u00f3ptimas para este proceso. En primer lugar, se requiere cierta reserva para que las pacientes se sientan desafiadas a dar forma activa al encuentro y la interacci\u00f3n. De este modo se crea un proceso en el que la paciente, por lo general de forma inconsciente, asigna roles a la terapeuta y a s\u00ed misma, de acuerdo con los \u00abdramas\u00bb de su conflictivo mundo interior de relaciones, y empuja a la terapeuta a asumir esos roles (Sandler, 1976). A trav\u00e9s de estos procesos de transferencia y contratransferencia (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 2), se producen representaciones de los conflictos internos de las pacientes en el aqu\u00ed y ahora. Estas representaciones siempre se crean de forma conjunta. En ellas confluyen las transferencias de las pacientes, las contratransferencias de las terapeutas hacia las pacientes y las transferencias propias de las terapeutas (v\u00e9ase el cap. 2). Para poder utilizar estas representaciones con fines terap\u00e9uticos, es necesario que las terapeutas tengan una profunda autoconsciencia, que les permita diferenciar sus propias transferencias de las de las pacientes.<\/p>\n\n\n\n Regla de abstinencia<\/strong>. Con su actitud, las terapeutas transmiten a las pacientes su disposici\u00f3n a examinar continuamente con ellas la interacci\u00f3n que tiene lugar en el aqu\u00ed y ahora; y a comprender por qu\u00e9 se desarrolla de manera como lo hace. En el proceso emocionalmente intensificado de transferencia y contratransferencia, siempre existe el riesgo de que, en el proceso de asignaci\u00f3n y asunci\u00f3n de roles, las terapeutas tengan reacciones espont\u00e1neas que no contribuyan a la comprensi\u00f3n de los patrones de relaci\u00f3n que se desarrollan, sino que solo representen una repetici\u00f3n inconsciente de la din\u00e1mica relacional de las pacientes con personas de significativas anteriores, o una actuaci\u00f3n de los propios deseos y miedos de las terapeutas. Por esta raz\u00f3n, en la psicoterapia psicodin\u00e1mica se aplica la regla de abstinencia terap\u00e9utica, que Freud formul\u00f3 as\u00ed:<\/p>\n\n\n\n \u00abLa cura anal\u00edtica debe llevarse a cabo, en la medida de lo posible, en la privaci\u00f3n -la abstinencia-\u00bb (Freud, 1919, p. 187)<\/p>\n\n\n\n La abstinencia requerida tiene un doble efecto. Por un lado, las pacientes deben tener la oportunidad de utilizar a las terapeutas como sustitutas de importantes figuras de referencia (importantes) temprana, sin que las experiencias se repitan simplemente de forma inconsciente. Al no satisfacer emocionalmente los deseos de las pacientes, ni confirmar sus miedos existentes con su propio comportamiento, las terapeutas pueden hacer que sus patrones de relaci\u00f3n, hasta ahora impl\u00edcitos, se vuelvan expl\u00edcitos y accesibles para su procesamiento. Una actitud abstinente en este sentido significa, por ejemplo, no eliminar la ambivalencia de las pacientes que, debido a un conflicto no resuelto entre el deseo de independencia y la necesidad de dependencia, intentan delegar las decisiones en la terapeuta. En su lugar, se nombra este deseo de delegaci\u00f3n, lo que permite que se haga consciente y se devuelva a las pacientes, para que lo resuelvan.<\/p>\n\n\n\n Por otro lado, la orientaci\u00f3n hacia la regla de abstinencia tambi\u00e9n protege la colaboraci\u00f3n entre terapeuta y paciente, ya que evita que una relaci\u00f3n profesional se convierta en una relaci\u00f3n privada, como, por ejemplo, una relaci\u00f3n amorosa. Desde un punto de vista hist\u00f3rico, el desarrollo de la regla de abstinencia est\u00e1 estrechamente relacionado con las transferencias er\u00f3ticas de las pacientes hist\u00e9ricas. La privaci\u00f3n no se refiere, por tanto, solo a las pacientes cuyos deseos no se satisfacen, sino tambi\u00e9n a los deseos de las terapeutas. De este modo, se puede prevenir el abuso en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica (v\u00e9ase en detalle Grimmer, 2014). En ocasiones, la regla de abstinencia se malinterpreta como una invitaci\u00f3n a adoptar una actitud fr\u00eda, inaccesible y distante, lo que resulta rechazante y frustrante para las pacientes. Desde la perspectiva actual, la regla de abstinencia debe entenderse como una especie de condici\u00f3n marco, que las terapeutas crean activamente en su actitud para poder iniciar un proceso anal\u00edtico. Solo el cumplimiento de la regla de abstinencia permite la creaci\u00f3n de un espacio anal\u00edtico en el que las pacientes pueden sentir y expresar amor u odio hacia las terapeutas. De esta manera, se puede comprender su importancia para las pacientes y en el contexto de su historia relacional.<\/p>\n\n\n\n 9.4 Asunci\u00f3n de roles y contenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Como terapeuta, uno se ve empujado una y otra vez a desempe\u00f1ar diferentes roles. Se experimenta c\u00f3mo las pacientes esperan determinadas reacciones o intentan provocar determinados comportamientos. Tambi\u00e9n debido a las propias disposiciones de transferencia, se producen diversas situaciones tentadoras<\/em> en las que se corre el riesgo de enredarse con las pacientes de una manera que no es \u00fatil (v\u00e9ase el cap. 59). La regla de abstinencia es necesaria como orientaci\u00f3n general y l\u00edmites de la interacci\u00f3n, ya que restringe los contactos a las sesiones y limita el contacto f\u00edsico, pero tambi\u00e9n protege contra la difuminaci\u00f3n de la frontera entre la relaci\u00f3n terap\u00e9utica profesional y la relaci\u00f3n privada. Sin embargo, dentro de este l\u00edmite se producen una y otra vez escenificaciones, se establecen patrones de relaci\u00f3n en cuya formaci\u00f3n participan las terapeutas. Ellas asumen parcialmente los roles que se les asignan y contribuyen as\u00ed a que, en el aqu\u00ed y ahora del encuentro con las pacientes, se establezcan formas de relaci\u00f3n que corresponden a las representaciones internas Self-object de las pacientes (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 2).<\/p>\n\n\n\n Una de las tareas centrales de las terapeutas es comprender estas representaciones en el aqu\u00ed y ahora y examinarlas junto con las pacientes. Esta asunci\u00f3n parcial del rol, posteriormente reflexionada, <\/em>permite a las pacientes utilizar a las terapeutas como objetos. Esto puede ocurrir en forma de identificaciones proyectivas (v\u00e9ase el cap. 8). En tales casos, las pacientes proyectan partes insoportables y escindidas de s\u00ed mismas o de objetos, sobre la terapeuta y ejercen una presi\u00f3n interactiva que lleva a la terapeuta a identificarse con estas proyecciones y a desarrollar los sentimientos correspondientes. La particularidad de la actitud profesional en la psicoterapia psicodin\u00e1mica, frente a otros m\u00e9todos terap\u00e9uticos, consiste en ponerse a disposici\u00f3n de estos procesos como contenedor <\/em>(Bion, 1962) y soportar y digerir los afectos experimentados, a menudo arcaicos, angustiosos, destructivos o sexuales, antes de interpretarlos a las pacientes, como aspectos de su propia psicodin\u00e1mica. Por lo tanto, la actitud terap\u00e9utica consiste tambi\u00e9n en soportar lo que las pacientes exigen a las terapeutas, en los procesos de asignaci\u00f3n de roles, identificaci\u00f3n proyectiva o uso de objetos (Dantlgraber, 1989b). En este sentido, la actitud terap\u00e9utica se ve constantemente amenazada por los propios miedos y resistencias, ya que hay que soportar los propios miedos a la destrucci\u00f3n y, necesariamente, exponerse a una gran indefensi\u00f3n (vulnerabilidad) (L\u00f6chle, 2013). Si se consigue soportar esto y, al mismo tiempo, mantener una actitud autorreflexiva y anal\u00edtica, la terapeuta puede actuar de forma tranquilizadora y dar apoyo a la paciente. Una actitud terap\u00e9utica de este tipo puede tener un efecto tranquilizador y de apoyo sobre la paciente, debido a la constelaci\u00f3n espec\u00edfica de transferencia y contratransferencia (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 2), por lo que la terapeuta debe reelaborarla constantemente mediante el autoan\u00e1lisis.<\/p>\n\n\n\n 9.5 Neutralidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n En la psicoterapia psicodin\u00e1mica, se debe animar a las pacientes a que exploren su propia persona, sus experiencias, sus motivos inconscientes y sus conflictos. La actitud terap\u00e9utica tiene como objetivo concentrarse con los pacientes en su experiencia ps\u00edquica y su subjetividad y analizarlas sin juzgar. Esto da lugar a una situaci\u00f3n de conversaci\u00f3n que a menudo resulta inusual para las pacientes, en la que tienden a inducir a las terapeutas a emitir juicios sobre ellas mismas o sobre otras personas. Se quejan para que se las reconozca como v\u00edctimas, para liberarse de sus dudas y miedos o para sentirse confirmadas. Otras pacientes despiertan en las terapeutas sus propias dudas morales, posiblemente debido a una experiencia y un comportamiento perversos o muy destructivos.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de la regla de abstinencia, que debe limitar cualquier acci\u00f3n que pueda poner en peligro, para ambas partes, el proceso terap\u00e9utico, es necesario adoptar una actitud lo m\u00e1s neutral posible, que Freud (1915, p. 313) describi\u00f3 as\u00ed: \u00abCreo, pues, que no hay que negar la indiferencia que uno ha adquirido al contener la contratransferencia\u00bb. Una actitud indiferente, es decir, \u00abimparcial\u00bb, de las terapeutas hacia las pacientes significa, en el sentido literal de la palabra, que para las terapeutas todo lo que las pacientes comparten es igualmente v\u00e1lido, es decir, que tiene el mismo valor. Para ello, es importante percibir y controlar las propias reacciones y valoraciones involuntarias que provoca una paciente, a fin de poder entenderlas como sentimientos de contratransferencia y utilizarlas para la comprensi\u00f3n, sin juzgar a la paciente u otras personas ausentes durante la conversaci\u00f3n. En el contexto del modelo de instancias ps\u00edquicas, la definici\u00f3n de Neutralidad de Anna Freud puede describirse como la postura equidistante de la terapeuta, respecto a las tres distancias: ello, yo y supery\u00f3 (v\u00e9ase el cap. 4), en lugar de posicionarse, de forma cr\u00edtica, en un lado de un conflicto ps\u00edquico.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n La siguiente secuencia, ligeramente abreviada por motivos did\u00e1cticos, extra\u00edda de una psicoterapia psicodin\u00e1mica, ilustra la dificultad t\u00e9cnica en el tratamiento, de integrar una actitud emp\u00e1tica y una actitud neutral en la postura terap\u00e9utica. El joven paciente masculino le cuenta al terapeuta (que a\u00fan se encuentra en formaci\u00f3n), sobre su relaci\u00f3n con su padre tras la separaci\u00f3n de sus padres:<\/p>\n\n\n\n 1 P: Y as\u00ed fue. La madre obtuvo la custodia, pero nosotros ten\u00edamos derecho a ir a ver a nuestro padre los fines de semana, es decir, mi hermano y yo, los ni\u00f1os, y creo que, unas pocas semanas al a\u00f1o, simplemente ir all\u00ed, de vacaciones. Pero eso solo eran los derechos legales; ya que, en realidad, siempre hab\u00eda que llamar por tel\u00e9fono cuando quer\u00edamos ir y, cuando est\u00e1bamos all\u00ed, claro, no hab\u00eda mucha charla, as\u00ed que no se pod\u00edan discutir los problemas, \u00e9l no era muy conversador y no era como uno se imagina a un padre; que realmente tuviera inter\u00e9s en uno.<\/p>\n\n\n\n 2 T: Hm. \u00bfTen\u00edas la sensaci\u00f3n de que \u00e9l no estaba tan interesado en el contacto?<\/p>\n\n\n\n 3 P: Hmhm [hace un peque\u00f1o movimiento de cabeza negando].<\/p>\n\n\n\n 4 T: Pero tu lo ten\u00edas, \u00bfno? \u00bfEl contacto?<\/p>\n\n\n\n 5 P: S\u00ed, claro que segu\u00eda buscando el contacto.<\/p>\n\n\n\n 6 T: \u00bfLo buscabas?<\/p>\n\n\n\n 7 P: S\u00ed, s\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 8 T: \u00bfde \u00e9l no ven\u00eda nada?<\/p>\n\n\n\n 9 P: No. Mi padre y mi madre se pelearon y mi padre no quer\u00eda llamar.<\/p>\n\n\n\n 10 T: \u00bfNo llam\u00f3 para verla y arreglarlo de alguna manera?<\/p>\n\n\n\n 11 P: No [leve movimiento de cabeza negando].<\/p>\n\n\n\n 12 T: \u00bftuvieron que irse?<\/p>\n\n\n\n 13 P: S\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 14 T: Hm. Una gran decepci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n 15 P: S\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 16 T: S\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 17 P: Eso es solo la punta del iceberg. Antes, la intensidad de la relaci\u00f3n se hab\u00eda ido reduciendo cada vez m\u00e1s, dig\u00e1moslo as\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 18 T: Hm. \u00bfYa hab\u00eda empezado antes?<\/p>\n\n\n\n 19 P: S\u00ed.<\/p>\n\n\n\n 20 T: S\u00ed, s\u00ed. Entonces me parece que tienes motivos para esa ira, para esa decepci\u00f3n y esa rabia, \u00bfno? Est\u00e1 claro que es algo real.<\/p>\n\n\n\n 21 P: Hm.<\/p>\n\n\n\n El paciente informa sobre el comportamiento de su padre. Al leerlo detenidamente, llama la atenci\u00f3n que describe el comportamiento de su padre sin expresar ning\u00fan sentimiento propio y lo contrasta con los derechos legales que los hijos habr\u00edan tenido frente a su padre.<\/p>\n\n\n\n Tras una pregunta del terapeuta que aborda los sentimientos y, por lo tanto, la experiencia subjetiva del paciente (l\u00ednea 2), el enfoque se desplaza, mediante las preguntas del terapeuta, hacia el nivel de comportamientos aparentemente reales del padre.<\/p>\n\n\n\n Poco a poco, la conversaci\u00f3n adquiere el car\u00e1cter de una indignaci\u00f3n compartida por la ausencia del padre (para un an\u00e1lisis detallado v\u00e9ase Grimmer, 2014). El terapeuta formula entonces, de manera representativa y supuestamente emp\u00e1tica con el paciente que relata sin emoci\u00f3n, los posibles afectos (decepci\u00f3n, ira), y finalmente abandona su neutralidad<\/em> al evaluar estos afectos como justificados por el comportamiento del padre (l\u00edneas 14, 20). En el transcurso de esta conversaci\u00f3n se ponen de manifiesto diferentes problemas relacionados con la actitud terap\u00e9utica:<\/p>\n\n\n\n — Se pierde la diferencia entre la empat\u00eda, en el sentido de una comprensi\u00f3n emp\u00e1tica, y la empat\u00eda, en el sentido de mostrar comprensi\u00f3n. El mencionado cambio de identificaci\u00f3n con el paciente y la desidentificaci\u00f3n no tiene lugar. El terapeuta sigue identific\u00e1ndose con la experiencia del paciente como v\u00edctima de un padre que \u00e9l percibe como negligente.<\/p>\n\n\n\n — La experiencia subjetiva<\/em> del paciente, que siempre est\u00e1 determinada por sus propios mecanismos de defensa (cap. 8), se trata como una realidad objetiva.<\/em><\/p>\n\n\n\n — Se evita una posible tensi\u00f3n en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, que podr\u00eda surgir si el terapeuta se desvinculase de la identificaci\u00f3n con el paciente y se mantuviese neutral, en favor de una indignaci\u00f3n compartida hacia un tercero ausente.<\/p>\n\n\n\n — La falta de afectividad del paciente, que habla de su padre m\u00e1s bien desde una perspectiva jur\u00eddica, se contrapone a la expresi\u00f3n afectiva sustitutiva del terapeuta, quien asume el papel que se le ofrece de compa\u00f1ero emocional e indignado en el di\u00e1logo, sin reflexionarlo en la conversaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Problemas<\/strong>. Si, en contraste con este ejemplo, se logra adoptar una postura neutral, los pacientes experimentan una situaci\u00f3n conversacional inusual, en comparaci\u00f3n con sus experiencias cotidianas. Esto puede dar lugar a una reducci\u00f3n significativa de la resonancia emocional, especialmente de la cr\u00edtica y de la reciprocidad; y las pacientes se ven envueltas en una especie de crisis o desconcierto interpretativo porque no comprenden el comportamiento del terapeuta. Las pacientes pueden experimentar esto como una exigencia particular o una irritaci\u00f3n, y ver frustradas sus necesidades de aceptaci\u00f3n y confirmaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Si la abstinencia y la neutralidad conducen a una reserva excesiva, al silencio, a la falta de estructuraci\u00f3n de la conversaci\u00f3n o a la ausencia total de retroalimentaci\u00f3n, el establecimiento de la relaci\u00f3n puede fracasar y las pacientes se sentir\u00e1n disuadidas (desalentadas). Por lo tanto, en la pr\u00e1ctica del tratamiento psicodin\u00e1mico, especialmente al principio, el desaf\u00edo principal consiste en c\u00f3mo mantener la neutralidad, para permitir que las pacientes expresen su experiencia subjetiva y, al mismo tiempo, mostrar suficiente resonancia emocional y emp\u00e1tica, para fortalecer la formaci\u00f3n de la alianza.<\/p>\n\n\n\n Se trata de un problema serio, como demostr\u00f3 un estudio catamn\u00e9sico realizado en el centro de evaluaci\u00f3n del Instituto Sigmund Freud de Fr\u00e1ncfort (Kerz-R\u00fchling, 2005). La extrema reserva de la analista en la primera entrevista result\u00f3 ser una gran carga para muchas pacientes. Al menos una cuarta parte de las pacientes del estudio estaba insatisfecha con las entrevistas y relacionan esto, en particular, a una conducci\u00f3n muy reservada de la conversaci\u00f3n psicoanal\u00edtica, que ellas experimentaban como una exigencia excesiva o un rechazo.<\/p>\n\n\n\n 9.6 Acreditaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una psicoterapia psicodin\u00e1mica que no solo sea de apoyo, sino que tambi\u00e9n tenga como objetivo el tratamiento de conflictos inconscientes, supone un gran reto para las pacientes. Se deben abandonar parcialmente las formaciones de compromiso entre deseos y miedos, los mecanismos de defensa y los patrones de relaci\u00f3n defensivos, que a pesar de todos los s\u00edntomas que causan sufrimiento, tambi\u00e9n proporcionan seguridad y ayudan a evitar la experiencia de impotencia traum\u00e1tica; y se deben desarrollar nuevas formas de afrontamiento. Los mecanismos de defensa incompletos o inadecuados deben sustituirse por otros m\u00e1s adaptativos y menos restrictivos (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 8).<\/p>\n\n\n\n Dado que los mecanismos de defensa cumplen funciones ps\u00edquicas que reducen el miedo, su modificaci\u00f3n provoca ansiedad. A menudo se trata del miedo inconsciente a las consecuencias relacionales que se esperan en caso de que se realicen determinados deseos e impulsos (instintivos). Este peligro reside, por ejemplo, en la amenaza de p\u00e9rdida del objeto, en la p\u00e9rdida del amor del objeto o en una amenaza de castraci\u00f3n. La defensa puede entenderse como un reflejo ps\u00edquico de huida, cuyo objetivo es evitar caer en situaciones traum\u00e1ticas de impotencia. En el transcurso de una terapia, renunciar a determinados mecanismos de defensa significa enfrentarse a un peligro temido, del que se estaba convencido de no poder hacer frente. La psicoterapia reveladora confronta a la paciente, repetidamente con este miedo, al trabajar en sus conflictos.<\/p>\n\n\n\n Por eso es importante confiar en el potencial de desarrollo de las pacientes y poder adoptar una actitud de cr\u00e9dito. Las pacientes necesitan terapeutas que, en las situaciones de conflicto ps\u00edquico actualizado en cada caso, cuestionen la convicci\u00f3n consciente o inconsciente de las pacientes de no estar a la altura del peligro anticipado asociado a ellas. Esto se puede imaginar de forma simplificada as\u00ed: en un momento determinado de la terapia se actualiza una determinada constelaci\u00f3n de conflicto interiorizada por la paciente. La reducci\u00f3n de la defensa aumenta la angustia de la paciente y activa la antigua expectativa de no poder soportar la situaci\u00f3n relacional asociada a este conflicto y caer en un estado de indefensi\u00f3n ps\u00edquica. A esto le sigue el habitual reflejo de huida, es decir, la movilizaci\u00f3n de la defensa. Sin embargo, en la psicoterapia psicodin\u00e1mica, las pacientes no est\u00e1n solas, sino que encuentran en sus terapeutas un interlocutor que, con su actitud, les indica si el peligro es superable (manejable), o no. Depende de si las terapeutas pueden animar a las pacientes en esos momentos y desafiarlas a soportar el miedo y buscar una nueva forma de superarlo. Esta actitud terap\u00e9utica puede describirse como acreditaci\u00f3n<\/em> (Grimmer, 2006) y diferenciarse de una actitud desacreditadora, en la que se duda del potencial de desarrollo de una paciente y, por lo tanto, se la trata con delicadeza. La acreditaci\u00f3n terap\u00e9utica se manifiesta en la confianza y en las exigencias de las terapeutas, por ejemplo, en la confrontaci\u00f3n con contradicciones, en la focalizaci\u00f3n y la denominaci\u00f3n de comportamientos evasivos o en no suavisar \/ apaciguar los conflictos y tensiones en la relaci\u00f3n de transferencia, sino soportarlos y comprenderlos (v\u00e9ase el cap. 56).<\/p>\n\n\n\n En un procedimiento que no es principalmente de apoyo, sino orientado a la comprensi\u00f3n y la revelaci\u00f3n, como la psicoterapia psicodin\u00e1mica, esta actitud es de vital importancia. Especialmente en el tratamiento de pacientes con trastornos l\u00edmite de la personalidad (cap. 31), una actitud cuidadosa y comprensiva, pero desacreditadora, se considera un problema t\u00e9cnico central del tratamiento. A menudo se les niega el potencial para limitar de forma aut\u00f3noma \/ responsable, sus actos autodestructivos o para ejercer una actividad profesional, lo que fomenta las tendencias regresivas y un beneficio secundario de la enfermedad (Clarkin et al., 2008).<\/p>\n\n\n\n Una actitud de acreditaci\u00f3n puede situarse, desde el punto de vista del Psicoan\u00e1lisis del desarrollo en una posici\u00f3n paterna<\/em> triangulada (en el sentido de los roles de g\u00e9nero cl\u00e1sicos)en contraste con la sensibilidad materna<\/em> postulada por la investigaci\u00f3n sobre el apego, que es importante en lo que respecta a la creaci\u00f3n de confianza, la empat\u00eda, la contenci\u00f3n y el apoyo. La tarea de las psicoterapeutas psicodin\u00e1micas consiste en integrar en su actitud la posici\u00f3n \u201cpaterna\u201d, que da cr\u00e9dito, y la posici\u00f3n \u201cmaterna\u201d, que estabiliza y sostiene a los pacientes, independientemente de su propio g\u00e9nero.<\/p>\n\n\n\n Los aspectos centrales de las actitudes terap\u00e9uticas en la psicoterapia psicodin\u00e1mica se resumen en la tabla 9.1.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfEn qu\u00e9 consiste la funci\u00f3n terap\u00e9utica de la neutralidad y por qu\u00e9 es tan dif\u00edcil mantener una actitud neutral durante el proceso?<\/strong> Una actitud neutral permite a los terapeutas percibir y aceptar los diferentes aspectos conflictivos de la paciente sin juzgarlos. Es la base de una actitud anal\u00edtica y evita identificarse permanentemente con una parte de la personalidad de la paciente y ceder a una presi\u00f3n para actuar precipitadamente. La neutralidad de los terapeutas se ve amenazada por sus sentimientos de contratransferencia, sobre todo debido a las identificaciones proyectivas de la paciente. En ocasiones, debe abandonarse temporalmente para limitar el comportamiento, de las pacientes, autodestructivo o perjudicial para terceros.<\/p>\n\n\n\n \u00bfEn qu\u00e9 objetivos se orienta la actitud terap\u00e9utica en las psicoterapias psicodin\u00e1micas?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Por un lado, se centra en el establecimiento de una relaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de una alianza de trabajo conjunta, con la paciente y, por otro, en el desarrollo de la transferencia de la paciente. Para la primera tarea, son fundamentales el establecimiento de la confianza y la contenci\u00f3n de los estados afectivos m\u00e1s dif\u00edciles. La neutralidad y la abstinencia sirven sobre todo para desarrollar y trabajar la relaci\u00f3n de transferencia. Las terapeutas deben ser capaces de integrar una actitud emp\u00e1tica y comprensiva, con una actitud que reconozca (de cr\u00e9dito) y desaf\u00ede (exija).<\/p>\n\n\n\n Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Br\u00f6mmel, B. (2024). Die Angst des Therapeuten vor der negativen \u00dcbertragung. In M. Lohmer (Hrsg.) Psychodynamische Therapie der Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen (S.123\u2013139). Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n –Grimmer, B. (2014). Psychodynamische Gespr\u00e4chskompetenzen f\u00fcr die Praxis. Kommunikation und Interaktion. Stuttgart: Kohlhammer.<\/p>\n\n\n\n –L\u00f6chle, E. (2013). Ringen um psychoanalytische Haltung. Psyche, 67, 1167\u20131190.<\/p>\n\n\n\n –Wei\u00df, H. (2018). Zur Bedeutung des Rahmens und der therapeutischen Haltung in der tiefenpsychologisch- fundierten und analytischen Psychotherapie. Zeitschrift f\u00fcr Individualpsychologie, 43 (3), 295\u2013307.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" El \u00e9xito y el desarrollo de una psicoterapia psicodin\u00e1mica dependen en gran medida de la actitud y el enfoque que las terapeutas adopten hacia las pacientes. 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