El art\u00edculo describe el desarrollo y los objetivos del diagn\u00f3stico psicoanal\u00edtico. Muestra que una de las tareas clave de las entrevistas psicoanal\u00edticas\/psicodin\u00e1micas es iniciar la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y que la motivaci\u00f3n del paciente para el tratamiento sea examinada y promovida en la entrevista. A continuaci\u00f3n, se describen diferentes fuentes de informaci\u00f3n para la entrevista; y, tras una presentaci\u00f3n de varios enfoques sistem\u00e1ticos del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico, se explican tambi\u00e9n los principios de la elaboraci\u00f3n de la historia biogr\u00e1fica. El diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico moderno ofrece un complejo acceso al paciente, que abarca tanto elementos de una entrevista abierta como enfoques m\u00e1s exploratorios. Se destacan las opciones para integrar estos diversos enfoques metodol\u00f3gicos. Finalmente, se presentan enfoques m\u00e1s recientes, en el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico, que tienen una mayor relaci\u00f3n con la planificaci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n
Palabras clave<\/strong>: Entrevista psicodin\u00e1mica – Inicio de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente \u2013 Elaboraci\u00f3n de la historia biogr\u00e1fica – Entrevista estructural – Diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado.<\/p>\n\n\n\n El diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico moderno representa una compleja aproximaci\u00f3n al paciente, que incluye elementos de entrevista abierta, as\u00ed como enfoques m\u00e1s exploratorios. Despu\u00e9s de leer este art\u00edculo, el lector ser\u00e1 consciente de la posibilidad de integraci\u00f3n de estos diferentes enfoques metodol\u00f3gicos, as\u00ed como de los nuevos enfoques del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico que tienen una mayor conexi\u00f3n con la planificaci\u00f3n de la terapia.<\/strong><\/p>\n\n\n\n La entrevista psicodin\u00e1mica y el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico tienen su origen en el psicoan\u00e1lisis. El paradigma relacional del psicoan\u00e1lisis, es decir, el paradigma del restablecimiento de los conflictos infantiles y de los patrones de relaci\u00f3n de Objeto, en la constelaci\u00f3n de transferencia-contratransferencia, entre el psicoterapeuta y el paciente, se convirti\u00f3 en la base del diagn\u00f3stico psicoanal\u00edtico<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Desde el principio, en el psicoan\u00e1lisis hubo escepticismo hacia una entrevista exploratoria, diagn\u00f3stica-psiqui\u00e1trica. Freud tampoco desarroll\u00f3 su propia t\u00e9cnica de entrevista porque supon\u00eda que, en el encuentro inicial estaba el germen del desarrollo de la transferencia (Freud 1913). Se limit\u00f3 a proponer un tratamiento de prueba,<\/em> de unas 20 horas, para determinar si el paciente era “apto” para el m\u00e9todo psicoanal\u00edtico. Posterg\u00f3 la investigaci\u00f3n detallada de la historia de vida, a la primera fase del tratamiento (Freud 1909).<\/p>\n\n\n\n Desde sus inicios, por lo tanto, el psicoan\u00e1lisis -orientado enteramente al desarrollo de un proceso psicoanal\u00edtico- tuvo generalmente una actitud anti diagn\u00f3stica y anti clasificadora. Tambi\u00e9n ten\u00eda poco inter\u00e9s en un relato sistem\u00e1tico y clasificatorio de la enfermedad (cf. Meyer 1972; Reimer u. Burzig 1978). Sin embargo, las diversas aplicaciones del psicoan\u00e1lisis (Janssen 2002; Janssen 2007) llevaron a un mayor inter\u00e9s en la funci\u00f3n diagn\u00f3stica e indicativa de la entrevista inicial, la cual se presenta a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Entrevista psicoanal\u00edtica inicial<\/strong><\/p>\n\n\n\n La entrevista psicoanal\u00edtica inicial para iniciar el psicoan\u00e1lisis<\/strong> es m\u00e1s un encuentro que una situaci\u00f3n de diagn\u00f3stico y tiene por objetivo tomar una decisi\u00f3n sobre la entrada en un proceso psicoanal\u00edtico. Por lo tanto, la prioridad, sobre toda recopilaci\u00f3n de datos, es iniciar y ensayar una relaci\u00f3n con el paciente y darle una primera idea de por qu\u00e9 la comprensi\u00f3n de los aspectos inconscientes y rechazados del yo, es \u00fatil para superar o aliviar su sufrimiento. En la entrevista inicial, el analista, con una actitud accesible y ben\u00e9vola, pero tambi\u00e9n neutral, debe crear una situaci\u00f3n en la que el paciente pueda experimentar la suficiente seguridad y protecci\u00f3n para presentar sus problemas.<\/p>\n\n\n\n La decisi\u00f3n del analista de celebrar un contrato de tratamiento<\/strong> est\u00e1 determinada no s\u00f3lo por su contratransferencia, sino tambi\u00e9n por sus conocimientos anal\u00edtico-diagn\u00f3sticos, as\u00ed como por una serie de factores reales, tal como la financiaci\u00f3n, el lugar de residencia del paciente, el tiempo necesario y considerar una duraci\u00f3n aceptable del tratamiento. Desarrolla hip\u00f3tesis iniciales sobre la psicodin\u00e1mica del paciente, sobre los conflictos, sobre el desarrollo de las relaciones Self y Objeto, sobre la disponibilidad de funciones estables del yo, sobre su disposici\u00f3n a transferir, su capacidad de reflexi\u00f3n, su motivaci\u00f3n y, por \u00faltimo, pero no menos importante, su capacidad de ser analizado (Eckstaedt 1991; Fenichel 1941; Schumacher 1985; Tyson y Sandler 1974).<\/p>\n\n\n\n Cada vez m\u00e1s, los psicoanalistas se han centrado en los rasgos de la personalidad del analista como un factor significativo para el \u00e9xito del proceso, es decir, su contratransferencia en el sentido m\u00e1s amplio, ya desde la entrevista inicial. La transferencia y la contratransferencia est\u00e1n inextricablemente unidas seg\u00fan la visi\u00f3n subjetivista e interaccional del proceso psicoanal\u00edtico. El concepto de Freud (Freud 1923) de “atenci\u00f3n (flotante) igualitaria” a los enunciados del paciente se complement\u00f3, por lo tanto, con el concepto de “disposici\u00f3n introspectiva igualitaria” <\/strong>del analista para sus (propios) procesos internos (Wegner 1992), y con el concepto de la asunci\u00f3n controlada del papel<\/em> que el paciente atribuye al analista (Sandler 1976).<\/p>\n\n\n\n Esta entrevista psicoanal\u00edtica inicial, orientada al proceso, es una investigaci\u00f3n inicial que se practica en la formaci\u00f3n psicoanal\u00edtica, pero que no tiene una sistematizaci\u00f3n definida (Janssen 1994). B\u00e1sicamente, su objetivo es proporcionar una indicaci\u00f3n para el psicoan\u00e1lisis de alta frecuencia. A partir de esta entrevista inicial, no diagn\u00f3stica, se han desarrollado diversos modelos de entrevista para la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica del psicoan\u00e1lisis orientado al diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n Entrevistas psicoanal\u00edticas con orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/strong><\/p>\n\n\n\n En la americana psiquiatr\u00eda de orientaci\u00f3n din\u00e1mica, se desarroll\u00f3 por primera vez una entrevista psicodin\u00e1mica bajo la influencia de Gill et al. (Gill MM et al. 1954) y Sullivan (1954), en la que la relaci\u00f3n terapeuta-paciente<\/strong>, es decir, el aspecto relacional, es m\u00e1s importante que los hallazgos psicopatol\u00f3gicos. A la idea de iniciar, ya en la primera sesi\u00f3n, un an\u00e1lisis relacional, se incorpor\u00f3 luego la idea de una entrevista que abarcara tanto la situaci\u00f3n biogr\u00e1fica y psicosocial como la descripci\u00f3n de los hallazgos psicopatol\u00f3gicos.<\/p>\n\n\n\n M. y E. Balint (Balint y Balint 1961) desarrollaron un esquema de entrevista interaccional<\/strong> en la Cl\u00ednica Tavistock de Londres, con fundamento en la psicolog\u00eda de las Relaciones de Objeto. Este esquema de entrevistas pretende fomentar las posibilidades psicoterap\u00e9uticas del m\u00e9dico no psiquiatra y del no analista. En su comprensi\u00f3n m\u00e9dica, estudiaron las relaciones temporales entre el desarrollo de los s\u00edntomas, las circunstancias situacionales y los acontecimientos hist\u00f3ricos de la vida del paciente, sin perder de vista la unidad funcional de la transferencia y la contratransferencia. Su preocupaci\u00f3n central fue investigar la contribuci\u00f3n de ambos interlocutores, es decir, la interacci\u00f3n entre el m\u00e9dico y el paciente, que sirviera para preparar una terapia de duraci\u00f3n limitada, una terapia focal, (Balint et al. 1973).<\/p>\n\n\n\n Balint tambi\u00e9n resumi\u00f3 su enfoque en una gu\u00eda de entrevista<\/strong> (Tab. 1).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n A partir de la gu\u00eda de la entrevista, Balint elabor\u00f3 recomendaciones para el comportamiento del cl\u00ednico en la entrevista inicial, tal como preparar al paciente para los objetivos de la entrevista, crear un ambiente adecuado, reflexionar sobre las expresiones y comportamientos del paciente en respuesta al comportamiento del m\u00e9dico. Tras el entrenamiento, cada m\u00e9dico examinador debe ser capaz de conocer las comunicaciones y el comportamiento de interacci\u00f3n del paciente correspondientes, y establecer una conexi\u00f3n entre el contenido del mensaje y la relaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n El enfoque de Balint<\/strong> influy\u00f3 en el desarrollo posterior de las t\u00e9cnicas de entrevista psicodin\u00e1mica en Alemania. La preocupaci\u00f3n de los Balint por conectar las quejas del paciente con la din\u00e1mica de la situaci\u00f3n desencadenante, por un lado, y la historia vital del paciente, por otro, y al mismo tiempo, aprender a comprender las relaciones de Objeto que se desarrollan en la entrevista, tambi\u00e9n influy\u00f3 en la t\u00e9cnica de la entrevista, seg\u00fan Argelander (1966; Argelander 1970).<\/p>\n\n\n\n La entrevista psicoanal\u00edtica seg\u00fan Argelander<\/strong><\/p>\n\n\n\n Argelander (1966; Argelander 1970) retoma las ideas de Balint y el m\u00e9todo de la entrevista inicial no diagn\u00f3stica en psicoan\u00e1lisis, y define la entrevista como una “situaci\u00f3n anal\u00edtica con fines de diagn\u00f3stico”. Argelander da, no s\u00f3lo importancia a los hechos biogr\u00e1ficos de la vida, desde el punto de vista subjetivo del paciente, sino, sobre todo, a sus “mensajes esc\u00e9nicos”. Adem\u00e1s de los mensajes esc\u00e9nicos, el terapeuta recibe informaci\u00f3n de tres fuentes, para formular el diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n La primera fuente es la “informaci\u00f3n objetiva”,<\/strong> que son los hechos biogr\u00e1ficos, los comportamientos y los rasgos de personalidad del paciente. Los datos objetivos permiten establecer relaciones basadas en la experiencia del entrevistador<\/em>, la cual puede utilizar para el diagn\u00f3stico. Sin embargo, los datos obtenidos de este modo son ambiguos y s\u00f3lo a veces tienen en cuenta la personalidad del individuo. Seg\u00fan Argelander, tienen el car\u00e1cter de reconstrucci\u00f3n y transmiten una “evidencia l\u00f3gica”.<\/strong><\/p>\n\n\n\n La fuente de datos del segundo nivel es lo que Argelander llama la \u201cinformaci\u00f3n subjetiva”<\/strong> y la “informaci\u00f3n esc\u00e9nica”.<\/strong> La informaci\u00f3n subjetiva contiene el significado que el paciente da, subjetivamente, a su historia de enfermedad y de vida. A nivel de la “informaci\u00f3n esc\u00e9nica” los datos<\/em> reportados<\/em> ya no est\u00e1n en primer plano, sino s\u00f3lo la escena interactiva<\/em> en el aqu\u00ed y ahora. A partir del comportamiento experimentado por el paciente y de todas emociones y procesos imaginativos, el examinador obtiene informaci\u00f3n esc\u00e9nicamente evidente.<\/p>\n\n\n\n En \u00faltima instancia, la comprensi\u00f3n esc\u00e9nica significa captar la relaci\u00f3n de Objeto reescenificada y externalizada en la interacci\u00f3n con el analista. Esta es el resultado de la inconsciente interacci\u00f3n de dos personalidades, el resultado de las transferencias y las contratransferencias, que se influyen mutuamente. Estos componentes psicoanal\u00edticos tambi\u00e9n se incorporan parcialmente en la entrevista psicodin\u00e1mica que se describe a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Anamnesis biogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n\n\n\n El objetivo de la anamnesis biogr\u00e1fica es elaborar sistem\u00e1ticamente las l\u00edneas del desarrollo psicol\u00f3gico, social y m\u00e9dico de un individuo, para obtener una visi\u00f3n global del desarrollo de su personalidad. En este contexto, el objetivo es lograr una comprensi\u00f3n de los posibles acontecimientos y conflictos caracter\u00edsticos, o posibles acentuaciones, en el desarrollo de la personalidad, que puedan tener una relaci\u00f3n relevante -por ejemplo, como desencadenantes psicodin\u00e1micos- con las actuales o pasadas enfermedades del individuo.<\/p>\n\n\n\n El enfoque biogr\u00e1fico tiene una larga tradici\u00f3n en la psicolog\u00eda del desarrollo y de la personalidad. Dentro del psicoan\u00e1lisis y la psicodin\u00e1mica, este enfoque ha sido sistematizado especialmente por Schultz-Hencke (1951), D\u00fchrssen (1981) y Rudolf (1981) en la Anamnesis biogr\u00e1fica en la Psicolog\u00eda profunda<\/strong>. En comparaci\u00f3n con la anamnesis cl\u00ednica general, la anamnesis biogr\u00e1fica adopta un enfoque m\u00e1s orientado a la “persona” o al “sujeto”.<\/p>\n\n\n\n Cabe se\u00f1alar que en la anamnesis biogr\u00e1fica el examinador no adopta una “posici\u00f3n neutral”. La interacci\u00f3n concreta entre el entrevistador y el paciente influye consciente e inconscientemente en la relaci\u00f3n con el paciente, tanto a nivel de la informaci\u00f3n, como en la forma en que se presenta esta informaci\u00f3n en la interacci\u00f3n (por ejemplo, de forma no verbal, expresi\u00f3n e intensidad, esc\u00e9nicamente). Por lo tanto, los datos anamn\u00e9sicos son muy subjetivos y est\u00e1n coloreados de forma interactiva. Para sacar a la luz la perspectiva subjetiva del paciente, est\u00e1 indicado un procedimiento de entrevista poco estructurado, que permita al paciente expresar la visi\u00f3n subjetiva de su historia vital, de la enfermedad y de las condiciones de su desarrollo y evoluci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, es evidente que la recogida de la anamnesis biogr\u00e1fica, estructura el examen inicial m\u00e1s de lo deseable, en el sentido de una entrevista psicodin\u00e1mica. Este riesgo puede minimizarse evitando un “tratamiento” sistem\u00e1tico de las \u00e1reas de caracter\u00edsticas relevantes, en t\u00e9rminos de interrogatorio, a favor de un procedimiento de entrevista flexible,<\/em> que d\u00e9 al paciente suficiente espacio para presentar su opini\u00f3n subjetiva. En este contexto, tambi\u00e9n se pueden presentar patrones de relaci\u00f3n significativos. En consecuencia, se exigir\u00e1 que el m\u00e9dico tenga competencia y visi\u00f3n de conjunto, suficientes, en la realizaci\u00f3n de la entrevista.<\/p>\n\n\n\n En particular, el principio de las “preguntas abiertas<\/strong>“, as\u00ed como una elaboraci\u00f3n m\u00e1s profunda del punto de vista subjetivo y orientado a las emociones<\/em> en la entrevista (por ejemplo, confirmando las declaraciones subjetivas, preguntando por opiniones subjetivas) representan procedimientos metodol\u00f3gicos centrales.<\/p>\n\n\n\n La tabla 2 muestra los contenidos de la anamnesis biogr\u00e1fica.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n La entrevista psicodin\u00e1mica, al igual que la elaboraci\u00f3n de la anamnesis biogr\u00e1fica, tiene la funci\u00f3n de promover la autorreflexi\u00f3n del paciente y la motivaci\u00f3n para el tratamiento psicoterap\u00e9utico (Gill MM et al. 1954).<\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico cl\u00ednico psicodin\u00e1mico<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el marco de una consulta externa psicosom\u00e1tica de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, Janssen, desde 1980 ha desarrollado y aplicado un concepto cl\u00ednico para el establecimiento de un diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico, sobre la base de las teor\u00edas psicoanal\u00edticas. Basado en la entrevista psicoanal\u00edtica seg\u00fan Argelander, que no parec\u00eda tan adecuada para la situaci\u00f3n del examen cl\u00ednico, como lo es para la pr\u00e1ctica psicoanal\u00edtica ambulatoria, se desarroll\u00f3 un concepto basado en el perfil metapsicol\u00f3gico de personalidad para adultos (Freud et al. 1965) y el diagnostico descriptivo del desarrollo, seg\u00fan Blanck y Blanck (Blanck y Blanck 1974; Blanck y Blanck 1979) bas\u00e1ndose en los principios de la entrevista psicoanal\u00edtica inicial, pero tambi\u00e9n en la anamnesis biogr\u00e1fica: el concepto de \u201cdiagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico\u201d.<\/p>\n\n\n\n El diagnostico psicodin\u00e1mico<\/em> (Tab. 3) se entiende, en el sentido de una hip\u00f3tesis inicial (Malan 1963) como una estimaci\u00f3n preliminar de la estructura, los conflictos y los patrones relacionales del paciente.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Esta evaluaci\u00f3n preliminar sirve de gu\u00eda para una indicaci\u00f3n anal\u00edtica-psicoterap\u00e9utica diferencial (Janssen 2007; Janssen y Schneider 1994). El procedimiento en el proceso diagn\u00f3stico est\u00e1 determinado por la necesidad de un diagn\u00f3stico de varios niveles<\/strong>. Los resultados recogidos son resumidos en el formulario de entrevista (ver Tab. 4).<\/p>\n\n\n\n B\u00e1sicamente, su objetivo es registrar:<\/p>\n\n\n\n – el diagn\u00f3stico descriptivo, orientado a los s\u00edntomas,<\/p>\n\n\n\n – el motivo actual de la presentaci\u00f3n ambulatoria,<\/p>\n\n\n\n – la historia de la enfermedad y el tratamiento,<\/p>\n\n\n\n – la evaluaci\u00f3n de la personalidad y el desarrollo psicosocial basada en datos biogr\u00e1ficos,<\/p>\n\n\n\n – el registro de la imagen de s\u00ed mismo, as\u00ed como la relaci\u00f3n con el Objeto,<\/p>\n\n\n\n – las constelaciones interpersonales,<\/p>\n\n\n\n – la puesta en escena del paciente en relaci\u00f3n con las reacciones del paciente a las interpretaciones de prueba.<\/p>\n\n\n\n El resultado es el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico, que se basa en hip\u00f3tesis psicodin\u00e1micas. Los criterios para este diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico se encuentran en la Tab. 2.<\/p>\n\n\n\n Entrevista estructural seg\u00fan Kernberg<\/strong><\/p>\n\n\n\n Kernberg (1977; Kernberg 1981) introdujo la entrevista estructural, que se utiliz\u00f3 para evaluar la organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad<\/strong> (Kernberg 1984). En los pa\u00edses de habla alemana, se conoci\u00f3 por primera vez gracias a la descripci\u00f3n de Buchheim et al. (1987). En la entrevista, seg\u00fan Kernberg, hay que registrar las caracter\u00edsticas estructurales de una personalidad.<\/p>\n\n\n\n Distingue la organizaci\u00f3n de la personalidad seg\u00fan el nivel de funcionamiento neur\u00f3tico, el nivel de funcionamiento l\u00edmite y el nivel de funcionamiento psic\u00f3tico. En particular, se ocupa de la Organizaci\u00f3n de la personalidad l\u00edmite. Los trastornos de la organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad se caracterizan psicodin\u00e1micamente por:<\/p>\n\n\n\n – Alteraciones en la estructura de la personalidad con difusi\u00f3n de la identidad,<\/p>\n\n\n\n – prevalencia de formas primitivas de defensa como la escisi\u00f3n o la identificaci\u00f3n proyectiva.,<\/p>\n\n\n\n – una debilidad del Yo: falta de control de afectos e impulsos, percepci\u00f3n limitada de la realidad en situaciones de conflicto.<\/p>\n\n\n\n La entrevista se realiza de manera que el terapeuta pueda identificar tanto los s\u00edntomas psicopatol\u00f3gicos descriptivos (neurosis, trastornos de la personalidad, psicosis, trastornos cerebrales-org\u00e1nicos), como la estructura de personalidad subyacente. Se supone que la concentraci\u00f3n del entrevistador en los conflictos afectivos y cognitivos esenciales del paciente, a trav\u00e9s de una cuidadosa confrontaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de los mecanismos de defensa y los conflictos de identidad, y el examen de la percepci\u00f3n de la realidad por parte del paciente, crean una tensi\u00f3n suficiente que deja \u201cver\u201d (hacen manifiesta) la organizaci\u00f3n defensiva y la estructura ps\u00edquica predominante.<\/p>\n\n\n\n La entrevista estructural sigue un enfoque c\u00edclico. La idea es que los s\u00edntomas est\u00e1n dispuestos en un c\u00edrculo. Esto le permite al terapeuta trabajar de un s\u00edntoma principal a otro, volviendo finalmente, al punto de partida. La entrevista es una interacci\u00f3n entre la exploraci\u00f3n de los s\u00edntomas y las quejas, as\u00ed como la recopilaci\u00f3n de antecedentes biogr\u00e1ficos y el registro e interpretaci\u00f3n de la transferencia. En la observaci\u00f3n participante, se centrar\u00e1 en el desarrollo del proceso de transferencia y de las resistencias, as\u00ed como en la descripci\u00f3n del nivel de funcionamiento psicol\u00f3gico. Kernberg emplea en su entrevista, tanto t\u00e9cnicas exploratorias como interpretativas<\/strong>, modificando as\u00ed, considerablemente, la entrevista psicoanal\u00edtica inicial, m\u00e1s interpretativa.<\/p>\n\n\n\n De la entrevista estructural de Kernberg, ha surgido una entrevista m\u00e1s elaborada<\/strong>, llamada STIPO (Clarkin 2004), que es una entrevista semiestructurada dise\u00f1ada para captar la organizaci\u00f3n de la personalidad y sus dimensiones estructurales. La entrevista se centra en la difusi\u00f3n de identidad, la calidad de las relaciones de Objeto, los mecanismos de defensa primitivos y la prueba de realidad; as\u00ed como en las alteraciones perceptivas y niveles de agresi\u00f3n (Clarkin 2004). Adem\u00e1s, de la psicoterapia psicodin\u00e1mica manualizada, la psicoterapia centrada en la transferencia <\/strong>para el tratamiento de la organizaci\u00f3n de la personalidad l\u00edmite, est\u00e1 precedida por una entrevista estructural (Clarkin et al. 2001). El rasgo caracter\u00edstico de estar focalizada en la transferencia, es una actitud b\u00e1sica transparente y claramente orientada a los objetivos del Terapeuta, que limita los procesos regresivos y realiza acuerdos terap\u00e9uticos estructurantes. Se orienta m\u00e1s a la realidad y al presente, que a la fantas\u00eda. En las estrategias de tratamiento se establecen prioridades en caso de riesgos contra s\u00ed mismo y los dem\u00e1s. El tratamiento se centra, especialmente, en los aspectos negativos de la transferencia y en el an\u00e1lisis de los mecanismos de defensa primitivos como la escisi\u00f3n y la identificaci\u00f3n proyectiva.<\/p>\n\n\n\n Enfoques operacionalizados del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Desde principios de los a\u00f1os 90, se han desarrollado varios modelos para la operacionalizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico. Un grupo de trabajo sueco del Instituto Karolinska (Weinryb y R\u00f6ssel 1991) desarrollaron y probaron emp\u00edricamente un enfoque diagn\u00f3stico multiaxial, que tambi\u00e9n ha sido aceptado internacionalmente.<\/p>\n\n\n\n En Alemania, un grupo de trabajo de profesores universitarios de psicoan\u00e1lisis comenz\u00f3, a principios de a\u00f1os 90, a desarrollar el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD) y lo puso a prueba emp\u00edrica y cl\u00ednicamente. En particular, el OPD (Grupo de Trabajo OPD 1996) tuvo como objetivo inicial, definir los factores psicodin\u00e1micos relevantes para comprender la aparici\u00f3n de las enfermedades ps\u00edquicas y psicosom\u00e1ticas y, en una fase posterior, ponerlas a funcionar como caracter\u00edsticas diagnosticas (categor\u00edas). Sobre esta base, se desarroll\u00f3 un modelo de diagn\u00f3stico cl\u00ednico y cient\u00edfico que tiene un alto valor informativo para el proceso de planificaci\u00f3n de la terapia.<\/p>\n\n\n\n Desde el punto de vista de los autores del OPD, este proyecto estuvo motivado por el hecho de que:<\/p>\n\n\n\n 1. los procedimientos diagn\u00f3sticos sindrom\u00e1ticos de la psiquiatr\u00eda (DSM-IV y CIE-10), no proporcionan una adecuada comprensi\u00f3n de las condiciones en las que se desarrollan las enfermedades mentales, ni muestran su importancia para la indicaci\u00f3n diferenciada de la psicoterapia y la planificaci\u00f3n de los procesos terap\u00e9uticos; y<\/p>\n\n\n\n 2. la teor\u00eda psicoanal\u00edtica-psicodin\u00e1mica s\u00f3lo ten\u00eda un car\u00e1cter “amplio” pero a menudo conceptualmente borroso de la descripci\u00f3n de constructos, que a menudo eluden las pruebas de verificaci\u00f3n emp\u00edricas debido a su vaguedad, incluso dif\u00edcil de comunicar dentro del grupo de psicoanalistas y de terapeutas de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica.<\/p>\n\n\n\n La tarea consist\u00eda en seleccionar t\u00e9rminos psicodin\u00e1micos que fueran adecuados para su operacionalizaci\u00f3n, es decir, que estos rasgos diagn\u00f3sticos pudieran definirse mediante descripciones observables y verificables. Al mismo tiempo, estas caracter\u00edsticas deber\u00edan ser lo suficientemente relevantes para una comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica de la aparici\u00f3n, el curso y el tratamiento de los trastornos mentales y psicosom\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s, el OPD-1 debe ser adecuado como base diagn\u00f3stica, para la investigaci\u00f3n <\/em>en psicoterapia orientada psicodin\u00e1micamente, promover la comunicaci\u00f3n entre psicoterapeutas y ser un instrumento manejable y f\u00e1cilmente comunicable, para la formaci\u00f3n de psicoterapeutas. El diagn\u00f3stico del OPD se basa en una entrevista inicial de 1 a 2 horas de duraci\u00f3n, para lo que se requiere una formaci\u00f3n intensiva del entrevistador. En el marco de esta formaci\u00f3n, se estudian los antecedentes conceptuales, las categor\u00edas de diagn\u00f3stico y su operacionalizaci\u00f3n, as\u00ed como el procedimiento de la entrevista (v\u00e9ase tambi\u00e9n Dahlbender et al. 2004; Janssen et al. 1996; Schauenburg et al. 1998).<\/p>\n\n\n\n Ejes del OPD<\/strong><\/p>\n\n\n\n Desde 1996 (publicaci\u00f3n del libro – manual- del OPD-1; Grupo de Trabajo del OPD 1996) hasta el comienzo del nuevo milenio, el OPD fue objeto de una intensa investigaci\u00f3n cient\u00edfica, y se han formado m\u00e1s de 1,500 psicoterapeutas m\u00e9dicos y psicol\u00f3gicos de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica para trabajar con este instrumento. Sobre la base de esta experiencia, se elaboraron listas de control (check list) para los distintos ejes (Grande T et al. 2000; (Tab 5), lo que deber\u00eda hacer el proceso de diagn\u00f3stico m\u00e1s practicable y confiable.<\/p>\n\n\n\n As\u00ed, el instrumento de diagn\u00f3stico fue bien aceptado y aplicado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y ha sido evaluado cient\u00edficamente a nivel internacional en un gran n\u00famero de congresos y publicaciones (Schneider y Freyberger 2000)].<\/p>\n\n\n\n La reputaci\u00f3n internacional del OPD tambi\u00e9n se puede ver en el gran n\u00famero de publicaciones del manual en diferentes idiomas (por ejemplo, en ingl\u00e9s, espa\u00f1ol, italiano y h\u00fangaro). En el marco de la experiencia cient\u00edfica y cl\u00ednica, que tambi\u00e9n incluye el gran n\u00famero de Seminarios de formaci\u00f3n del OPD, el Grupo de Trabajo OPD comenz\u00f3 a revisar y actualizar el OPD en 2002; un proceso que finalmente culmin\u00f3 con la publicaci\u00f3n del OPD-2<\/strong>. El objetivo general del OPD-2 fua hacerlo m\u00e1s adecuado para la planificaci\u00f3n del tratamiento y para medir el cambio.<\/p>\n\n\n\n En el manual del OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2006) se han introducido los siguientes cambios en comparaci\u00f3n con el OPD-1:<\/p>\n\n\n\n – El OPD-2 deja de ser predominantemente un instrumento de recolecci\u00f3n de resultados transversales. Ahora est\u00e1 m\u00e1s orientado a los procesos<\/em> terap\u00e9uticos.<\/p>\n\n\n\n – OPD-2 tambi\u00e9n tiene en cuenta los recursos<\/em> de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n – Las interfaces entre los ejes se conceptualizan con m\u00e1s fuerza.<\/p>\n\n\n\n – El OPD-2 permite planificar la terapia, determinando los objetivos o focos.<\/p>\n\n\n\n La introducci\u00f3n del OPD-2 desde 2006 supone una nueva aportaci\u00f3n para el instrumento tanto a nivel cl\u00ednico como a nivel de su verificaci\u00f3n emp\u00edrica.<\/p>\n\n\n\n Eje I: Experiencia de la enfermedad y requisitos de tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n El nuevo Eje I -a diferencia del Eje I del OPD-1- es un sistema modular compuesto por una versi\u00f3n b\u00e1sica (que, en principio, tambi\u00e9n pueden recogerse en el servicio de consulta y enlace) y m\u00f3dulos complementarios, que permiten un diagn\u00f3stico m\u00e1s diferenciado para campos de aplicaci\u00f3n espec\u00edficos (Tabla 6). Actualmente, existen m\u00f3dulos complementarios para las \u00e1reas de “psicoterapia”, “medicina forense” y “adicciones”.<\/p>\n\n\n\n Los m\u00f3dulos complementarios contienen categor\u00edas diagn\u00f3sticas m\u00e1s diferenciadas, que pueden utilizarse para la comprensi\u00f3n de los problemas y la planificaci\u00f3n de la terapia en las distintas \u00e1reas (no se tratan en detalle en el contexto del entrenamiento).<\/p>\n\n\n\n Eje II: Relaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n El eje de Relaciones del OPD se centra en los patrones de relaci\u00f3n desadaptativos<\/strong> de los individuos y est\u00e1 orientado por el modelo del c\u00edrculo (modelo circunflejo) de la psicoterapia interpersonal (Leary 1957). Este se basa en 2 patrones centrales de relaci\u00f3n (sumisi\u00f3n vs. control, afecto vs. aversi\u00f3n) subyacentes.<\/p>\n\n\n\n El objetivo del diagn\u00f3stico de las relaciones, es identificar los patrones<\/em> de relaci\u00f3n disfuncionales caracter\u00edsticos del paciente, que afectan sus relaciones cotidianas con otras personas. Un segundo enfoque de este diagn\u00f3stico (calificaci\u00f3n de Temas y Recursos) tiene como objetivo identificar los temas<\/em> de relaci\u00f3n que son problem\u00e1ticos para el paciente o en los que es especialmente competente (en su gesti\u00f3n) (Arbeitskreis OPD 2006, p. 189).<\/p>\n\n\n\n El diagn\u00f3stico relacional se basa en la recolecci\u00f3n sistem\u00e1tica de experiencias relacionales<\/em> del paciente, lo m\u00e1s concretas posible y la informaci\u00f3n esc\u00e9nica-interactiva que surge en la entrevista.<\/p>\n\n\n\n 1. Se observa c\u00f3mo el paciente se experimenta a s\u00ed mismo y a los dem\u00e1s, en los episodios de relaci\u00f3n “disfuncional” caracter\u00edsticos.<\/p>\n\n\n\n – \u00bfCu\u00e1l de sus propios modos de relaci\u00f3n, los experimenta como caracter\u00edsticos?<\/p>\n\n\n\n El paciente repetidamente se experimenta a s\u00ed mismo relacionadose con los dem\u00e1s…<\/p>\n\n\n\n – \u00bfQu\u00e9 comportamientos de los dem\u00e1s (los Objetos) hacia \u00e9l, los experimenta como caracter\u00edstico?<\/p>\n\n\n\n El paciente repetidamente experimenta a los dem\u00e1s\u2026 (de tal manera) \u2026<\/p>\n\n\n\n 2. Para profundizar en la posici\u00f3n interpersonal, la perspectiva experiencial del investigador se toma como complemento de la entrevista.<\/p>\n\n\n\n La pregunta es:<\/p>\n\n\n\n -Qu\u00e9 ofertas relacionales hace el paciente a los dem\u00e1s, incluido el entrevistador.<\/p>\n\n\n\n -Los dem\u00e1s -incluido el investigador- experimentan al paciente\u2026 (de tal manera)…<\/p>\n\n\n\n – qu\u00e9 reacciones, impulsos y sentimientos provoca el paciente en los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n – los Otros -incluido el investigador- se experimentan (a s\u00ed mismos), con el paciente.<\/p>\n\n\n\n Para categorizar la perspectiva de la experiencia relacional, se dispone de una lista de \u00edtems, en la que la se enumeran los modos de relaci\u00f3n caracter\u00edsticos para las 4 posiciones diferentes. Los \u00edtems son derivados del modelo circunflejo interpersonal.<\/p>\n\n\n\n Eje III: Conflicto<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los conflictos, en el sentido psicodin\u00e1mico, se entienden como motivos inconscientes “iniciados precozmente”, que conducen a una experiencia y un comportamiento inadaptados o disfuncionales del individuo a lo largo de su vida y, en determinadas circunstancias, constituyen la matriz de fondo para el desarrollo de los s\u00edntomas.<\/p>\n\n\n\n Seg\u00fan la conceptualizaci\u00f3n del OPD para hablar de la existencia de \u201cconflictos neur\u00f3ticos\u201d <\/strong>el individuo debe tener la capacidad de regulaci\u00f3n del afecto basal y de autorregulaci\u00f3n basal.<\/p>\n\n\n\n Esto significa que un conflicto neur\u00f3tico s\u00f3lo puede estar presente si el individuo tiene una estructura relativamente bien desarrollada. Los autores suponen que, si la estructura est\u00e1 mal integrada, varios o todos los sistemas de motivaci\u00f3n se abordan de forma disfuncional y contradictoria, es decir, hay un mayor n\u00famero de patrones de experiencia y comportamiento conflictivos en el individuo, pero no se reconoce un patr\u00f3n de conflicto estable y circunscrito.<\/p>\n\n\n\n Los conflictos neur\u00f3ticos (repetitivos) se distingue de las contradicciones motivacionales<\/em> (que se asocian a conflictos) que surgen en una persona (bajo un estr\u00e9s considerable o severo -“acontecimientos vitales” \/ “life-events”-) como \u201ctensi\u00f3n conflictiva\u201d, en funci\u00f3n de sus experiencias personales y patrones de comportamiento (conflicto actual<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n Los conflictos “neur\u00f3ticos” permanentes de la vida, se muestran en la Tabla 7.<\/p>\n\n\n\n Eje IV: – Estructura<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el OPD-2 entiende el t\u00e9rmino \u201cEstructura\u201d como un conjunto de funciones ps\u00edquicas que operan para la regulaci\u00f3n del Self y su relaci\u00f3n con los Objetos (internos y externos) (Tabla 8). La estructura representa una parte de la personalidad y se forma no solo a trav\u00e9s de influencias psicosociales tempranas, sino tambi\u00e9n gen\u00e9ticas o constitucionales. La Estructura y sus mecanismos funcionales psicol\u00f3gicos se consideran relativamente estables al cambio. Las funciones estructurales disfuncionales impiden la regulaci\u00f3n ps\u00edquica interna y la adaptaci\u00f3n; reducen la capacidad del individuo para afrontar los conflictos internos y las tensiones externas; aumentan el riesgo de desarrollar una enfermedad mental. La evaluaci\u00f3n del nivel<\/em> (de integraci\u00f3n) estructural se basa en la operatividad de las dimensiones estructurales, que son elaboradas en detalle en el manual.<\/p>\n\n\n\n Como marco de esta evaluaci\u00f3n, hay 4 niveles de integraci\u00f3n<\/strong> (bien integrado – moderadamente integrado – poco integrado – desintegrado) en el que los individuos pueden tener, en principio, diferentes niveles de integraci\u00f3n, en las distintas dimensiones estructurales.<\/p>\n\n\n\n OPD y planificaci\u00f3n del tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n El OPD-2 est\u00e1 m\u00e1s orientado a la planificaci\u00f3n de la terapia que el OPD-1. Sobre la base de los resultados del Eje I, en particular, se aclara si existe un trastorno que necesite tratamiento y si el paciente es realmente apto para la psicoterapia, en funci\u00f3n de una adecuada motivaci\u00f3n al tratamiento.<\/p>\n\n\n\n Las declaraciones sobre una indicaci\u00f3n diferencial de la psicoterapia <\/strong>se obtienen mediante \u00edtems espec\u00edficos, como: “forma de tratamiento deseado” (aclaraci\u00f3n reflexiva-motivacional, de apoyo o de orientaci\u00f3n activa) o “apertura a la psicoterapia”.<\/p>\n\n\n\n Sobre la base de las valoraciones de los ejes II-IV se formulan los hallazgos psicodin\u00e1micos, y se pueden determinar los focos<\/em> de un proceso psicoterap\u00e9utico concreto.<\/p>\n\n\n\n Focos terap\u00e9uticos<\/em> pueden ser los relevantes patrones desadaptativos de las relaciones, los conflictos m\u00e1s significativos, o las deficiencias estructurales que tienen una influencia importante en el trastorno o problema actual.<\/p>\n\n\n\n La evaluaci\u00f3n de si el trastorno es principalmente una expresi\u00f3n de un “conflicto neur\u00f3tico” o debe considerarse una consecuencia de deficiencias estructurales (el paciente tiene un nivel estructural bajo), da lugar a diferentes objetivos y m\u00e9todos terap\u00e9uticos. Rudolf (2006), ha establecido una estrecha relaci\u00f3n entre el concepto de estructura (OPD) y la psicoterapia estructural con sus especificas intervenciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n\n\n\n Este mismo enfoque refleja el procedimiento de un diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico moderno, que establece una alta correlaci\u00f3n entre los resultados del diagn\u00f3stico, las implicaciones y los procedimientos terap\u00e9uticas<\/p>\n\n\n\n Conclusi\u00f3n y perspectivas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las normas, relativas a los objetivos, los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos y la valoraci\u00f3n emp\u00edrica de la psicoterapia, han cambiado considerablemente bajo la influencia de la investigaci\u00f3n en psicoterapia y sobre las l\u00edneas generales de desarrollo en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n El centro del debate sobre la psicoterapia es la demanda de una psicoterapia basada en la evidencia <\/strong>(pr\u00e1ctica) (Fydrich y Schneider 2007) y la orientaci\u00f3n hacia procedimientos “espec\u00edficos” u “orientados al trastorno”; es decir, los psicoanalistas y los psicoterapeutas psicodin\u00e1micos ya no podan limitarse a un diagn\u00f3stico general y no vinculante, sino que deber\u00e1n tener en cuenta, en mayor medida que antes, la sintomatolog\u00eda primordial en el proceso de diagn\u00f3stico y afinar sus conceptos te\u00f3ricos y conceptos espec\u00edficos: operacionalizar sus diagn\u00f3sticos, sistematizar el proceso de planificaci\u00f3n de la terapia y evaluar los resultados.<\/p>\n\n\n\n Es justo decir que, desde un punto de vista cient\u00edfico y cl\u00ednico, este desarrollo es de gran beneficio para la terapia psicodin\u00e1mica. Se ha perfilado tanto en t\u00e9rminos de contenido, como de metodolog\u00eda; ha centrado su atenci\u00f3n m\u00e1s en los recursos del paciente, la forma en que ha tratado su enfermedad y las variables sociales del entorno, que son relevantes para la aparici\u00f3n, curso y tratamiento o rehabilitaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n\n\n\n Desde nuestro punto de vista, es notable que la preservaci\u00f3n o la ganancia de relevancia pr\u00e1ctica no se logr\u00f3 con un pragmatismo irreflexivo, sino con un aumento en t\u00e9rminos de competencia en materia de contenido y metodolog\u00eda. Lo esencial de los conceptos psicodin\u00e1micos – el inconsciente psicodin\u00e1micamente activo, el \u00e9nfasis en las experiencias relacionales tempranas para el desarrollo del individuo, para la aparici\u00f3n de enfermedades mentales, as\u00ed como en la terapia- ha sido ampliamente comprobado en investigaciones neurobiol\u00f3gicas, y han aumentado la experiencia cient\u00edfica del m\u00e9todo.<\/p>\n\n\n\n Desde nuestro punto de vista, tambi\u00e9n es destacable que, en la terapia conductual<\/em>, la importancia de las experiencias “disfuncionales” de la primera infancia para el desarrollo de enfermedades mentales es cada vez m\u00e1s reconocido, y que se les otorgue un papel importante en el diagn\u00f3stico y la terapia, como lo demuestra la adaptaci\u00f3n de la Terapia de Esquemas de Young (Young et al. 2008) a la terapia conductual. Young desarroll\u00f3 su concepto de la patog\u00e9nesis de las enfermedades mentales y su tratamiento, especialmente en el caso de los pacientes en los que se ha demostrado que los tratamientos puramente espec\u00edficos del trastorno, son demasiado cortos, ya que su capacidad para aprovechar estas ofertas terap\u00e9uticas est\u00e1 limitada debido a esquemas disfuncionales precoces. Young cita como razones para ello:<\/p>\n\n\n\n – la falta de motivaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica de los pacientes y de capacidad para comprometerse con el proceso,<\/p>\n\n\n\n – una falta de tolerancia a la frustraci\u00f3n, as\u00ed como<\/p>\n\n\n\n – el excesivo anclaje en el trastorno en la personalidad o en los “esquemas” disfuncionales del paciente.<\/p>\n\n\n\n Aqu\u00ed hay una creciente congruencia de conceptos sobre el desarrollo del individuo, el desarrollo y el tratamiento de las enfermedades mentales, entre la terapia psicodin\u00e1mica y la terapia conductual, dando la esperanza de que en el futuro se desarrolle un discurso constructivo y f\u00e1ctico entre los diferentes enfoques psicoterap\u00e9uticos. La psicoterapia tendr\u00e1 una influencia cient\u00edfica y cl\u00ednica en la vida cotidiana.<\/p>\n\n\n\n Referencias<\/strong><\/p>\n\n\n\n Arbeitskreis Operationalisierte Psychodyna\u00admische Diagnostik (OPD) (1996) Ope\u00adrationalisierte Psychodynamische Di\u00adagnostik Grundlagen und Manual. 1. Aufl. Hans Huber, Bern<\/p>\n\n\n\n Arbeitskreis Operationalisierte Psychodyna\u00admische Diagnostik (OPD) (2006) Ope\u00adrationalisierte Psychodynamische Di\u00adagnostik OPD-2. Das Manual f\u00fcr Dia\u00adgnostik und Therapieplanung. 1. Aufl. Hans Huber, Bern<\/p>\n\n\n\n Argelander H (1966) Zur Psychodynamik des Erstinterviews. Psyche 20:40\u201353<\/p>\n\n\n\n Argelander H (1970) Das Erstinterview in der Psychotherapie. Wiss Buchgesell\u00adschaft, Darmstadt<\/p>\n\n\n\n BalintM, BalintE (1961, 1962) Psychothe\u00adrapeutic techniques in medicine. Ta\u00advistock, London. deutsch: Psychothe\u00adrapeutische Techniken in der Medizin. 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