El concepto de Estructura Ps\u00edquica desempe\u00f1a un papel central en la psicoterapia psicodin\u00e1mica como componente importante en el diagn\u00f3stico y la indicaci\u00f3n, as\u00ed como para la evaluaci\u00f3n diferenciada de los cambios durante el tratamiento. Seg\u00fan Rudolf et al. (2002, p. 6), por Estructura Ps\u00edquica se entiende \u00abla disponibilidad de funciones reguladoras intraps\u00edquicas e interpersonales con cuya ayuda la persona asegura su equilibrio interior y su capacidad de relacionarse con el exterior\u00bb. Precisamente en un enfoque psicodin\u00e1mico, adem\u00e1s del diagn\u00f3stico orientado a los s\u00edntomas de los trastornos ps\u00edquicos (cap. 20), existe la necesidad de un diagn\u00f3stico que incluya consideraciones psicodin\u00e1micas, es decir, sobre todo el diagn\u00f3stico de conflictos (cap. 6 y 22) o la Estructura Ps\u00edquica de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n
Modelos estructurales hist\u00f3ricos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Hist\u00f3ricamente, el concepto de \u201cestructura\u201d ya se encuentra en los modelos estructurales de Freud. Aqu\u00ed, en primer lugar, diferenci\u00f3, en el modelo topogr\u00e1fico, entre procesos conscientes, preconscientes e inconscientes (Freud, 1900, v\u00e9ase el cap. 4) y, m\u00e1s tarde, en el modelo del aparato ps\u00edquico, entre las tres instancias: el ello, el yo y el supery\u00f3 (Freud, 1923a). En ambos modelos ya se puede encontrar la idea, a\u00fan vigente, de una Estructura Ps\u00edquica no observable que determina las capacidades mostradas. Ya en los primeros modelos de Sigmund Freud, la Estructura Ps\u00edquica describe los mecanismos reguladores y su calidad adaptativa <\/em>en el manejo de sentimientos, motivos y relaciones contradictorios. El concepto de estructura fue desarrollado posteriormente en la psicolog\u00eda psicoanal\u00edtica del yo de Heinz Hartmann, quien hablaba de funciones del yo<\/em> (Hartmann, 1939), pero tambi\u00e9n por Karl Abraham (1925), que desarroll\u00f3 una tipolog\u00eda de caracteres basada en las etapas de desarrollo de Freud, hasta llegar al concepto de \u201cestructuras de car\u00e1cter\u201d (McWilliams, 1994).<\/p>\n\n\n\n En la conceptualizaci\u00f3n temprana de la estructura ps\u00edquica, se pueden diferenciar, por lo tanto, dos enfoques (Doering & H\u00f6rz, 2012a): uno cuantitativo, que describe funcionalmente la estructura ps\u00edquica en funci\u00f3n de habilidades reguladoras b\u00e1sicas, y uno cualitativo, que clasifica descriptivamente la estructura del car\u00e1cter, seg\u00fan su fenomenolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n Importante:<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los diferentes conceptos estructurales coinciden en que \u00abuna estructura hipot\u00e9tica subyacente, no directamente visible ni experimentable, determina funciones perceptibles\u00bb (Doering y H\u00f6rz, 2012a, p. 3). En este sentido, la Estructura Ps\u00edquica no puede observarse directamente, sino que solo puede deducirse a partir de los comportamientos y las experiencias.<\/p>\n\n\n\n Modernos conceptos estructurales.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los conceptos estructurales modernos se han ampliado especialmente en torno a la interacci\u00f3n entre el yo y los dem\u00e1s, como en el modelo te\u00f3rico de las relaciones objetales de Kernberg (1992), en el que un trasfondo psicol\u00f3gico del desarrollo explica una configuraci\u00f3n diferente de la personalidad actual y la patolog\u00eda de la personalidad. En este modelo, un enfoque dimensional de la patolog\u00eda estructural permite diferenciar entre la organizaci\u00f3n normal, neur\u00f3tica y l\u00edmite de la personalidad (v\u00e9ase m\u00e1s abajo). Otros modelos se han orientado hacia un diagn\u00f3stico estructural interdisciplinario, como el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD; Arbeitskreis OPD, 2023) o las escalas de competencias ps\u00edquicas<\/em> desarrolladas por Wallerstein (Huber et al., 2006; Wallerstein et al., 1989), as\u00ed como un concepto estructural basado en la Teor\u00eda del Apego, la capacidad de mentalizaci\u00f3n (Fonagy et al., 1998a; v\u00e9ase el cap. 7).<\/p>\n\n\n\n Si se considera la Estructura Ps\u00edquica como la base de los trastornos ps\u00edquicos graves, a menudo tambi\u00e9n se pueden comprender mejor las elevadas comorbilidades de los trastornos de la personalidad, ya que la patolog\u00eda estructural<\/em> que subyace a las diferentes categor\u00edas diagn\u00f3sticas suele ser la misma (H\u00f6rz et al., 2010; Vierl et al., 2023). Para la elecci\u00f3n de un m\u00e9todo terap\u00e9utico y del entorno individual, es muy \u00fatil conocer el nivel de Estructura Ps\u00edquica de los pacientes. Por ejemplo, un nivel de estructura m\u00e1s alto indica un m\u00e9todo psicoanal\u00edtico cl\u00e1sico, mientras que un nivel de estructura m\u00e1s bajo indica m\u00e1s bien un enfoque anal\u00edtico modificado. Del mismo modo, la Estructura Ps\u00edquica desempe\u00f1a un papel central en el curso de las psicoterapias, ya que un nivel de estructura m\u00e1s alto suele estar asociado a mejores resultados terap\u00e9uticos (Koelen et al., 2012).<\/p>\n\n\n\n 23.2 Enfoques e instrumentos diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n La evaluaci\u00f3n de la Estructura Ps\u00edquica es una dimensi\u00f3n diagn\u00f3stica m\u00e1s amplia que puede complementar otras evaluaciones diagn\u00f3sticas, como el diagn\u00f3stico de s\u00edntomas<\/p>\n\n\n\n Evaluaci\u00f3n de la estructura ps\u00edquica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Dado que la estructura es un constructo no observable, en el marco del proceso diagn\u00f3stico solo puede evaluarse mediante preguntas espec\u00edficas, observaciones y teniendo en cuenta los procesos de transferencia y contratransferencia (cap. 2).<\/p>\n\n\n\n En el diagn\u00f3stico estructural, la evaluaci\u00f3n de la Estructura Ps\u00edquica se realiza principalmente mediante entrevistas cl\u00ednicas, entrevistas semiestructuradas o, especialmente como m\u00e9todo de cribado, mediante cuestionarios. En el diagn\u00f3stico estructural se examinan principalmente cuestiones relacionadas a las capacidades del yo en interacci\u00f3n con el otro, por ejemplo, sobre la autopercepci\u00f3n y el autocontrol o sobre la regulaci\u00f3n de las relaciones (v\u00e9ase Arbeitskreis OPD, 2023; Clarkin et al., 2004).<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong><\/p>\n\n\n\n Preguntas t\u00edpicas para el diagn\u00f3stico estructural<\/p>\n\n\n\n — \u00ab\u00bfC\u00f3mo se describir\u00eda como persona para que yo pueda tener una imagen completa y equilibrada de usted?\u00bb (autodescripci\u00f3n)<\/p>\n\n\n\n — \u00abPor favor, descr\u00edbame c\u00f3mo se comporta en situaciones de conflicto con otras personas y c\u00f3mo evolucionan entonces sus sentimientos hacia los dem\u00e1s\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Los instrumentos de diagn\u00f3stico estructural intentan satisfacer el deseo de un diagn\u00f3stico menos categ\u00f3rico y m\u00e1s dimensional<\/em>. Esta evaluaci\u00f3n dimensional permite un diagn\u00f3stico de gravedad <\/em>que, especialmente en personas con trastornos de la personalidad, desempe\u00f1a un papel decisivo en la indicaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n del \u00e9xito de una psicoterapia.<\/p>\n\n\n\n La evaluaci\u00f3n de la gravedad de un trastorno de la personalidad como variable significativa del paciente tambi\u00e9n se corresponde con los desarrollos actuales del Modelo alternativo para los trastornos de la personalidad<\/em> (AMPD) seg\u00fan el DSM-5 (Hopwood et al., 2011; Zimmermann et al., 2015a). Esto incluye la Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad<\/em>, una escala para la evaluaci\u00f3n dimensional del nivel de funcionamiento ps\u00edquico de la personalidad (APA, 2015; Bender et al., 2011; First et al., 2017). Para el diagn\u00f3stico del nivel de funcionamiento de la personalidad se han desarrollado las entrevistas: la Entrevista Semiestructurada para el Funcionamiento de la Personalidad<\/em> DSM-5 (STiP-5.1; Hutsebaut et al., 2017), que tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en alem\u00e1n (Zettl et al., 2019), as\u00ed como el m\u00f3dulo I de la Entrevista Cl\u00ednica Estructurada para el Modelo Alternativo DSM-5 para los trastornos de la personalidad<\/em> (SCID-5-AMPD- I, Bender et al., 2018; versi\u00f3n alemana: H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2025). Un cuestionario utilizado con frecuencia para evaluar el nivel funcional de la personalidad es el Nivel Funcional de la Personalidad (Level of Personality Functioning Scale-Brief Form, LPFS-BF (Hutsebaut et al., 2016), que tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en alem\u00e1n (Spitzer et al., 2021).<\/p>\n\n\n\n Dependiendo de la conceptualizaci\u00f3n te\u00f3rica y la tradici\u00f3n, los diferentes instrumentos para el diagn\u00f3stico estructural se operacionalizan de manera diferente. Las diferencias esenciales son las dimensiones en las que se representan los constructos o \u00e1reas funcionales y en el enfoque tem\u00e1tico de las escalas. Entre los instrumentos se puden observar coincidencias, pero tambi\u00e9n diferencias espec\u00edficas (Kampe et al., 2018; Vierl et al., 2024).<\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n Al examinar las capacidades estructurales, es \u00fatil tener en cuenta los siguientes aspectos, para captar el aspecto estable y duradero de la Estructura Ps\u00edquica: frecuencia, gravedad y consistencia del comportamiento. \u00bfSe manifiestan los aspectos examinados de forma regular o espor\u00e1dica? \u00bfSon tan graves que afectan a la vida cotidiana y a las relaciones? \u00bfSe pueden encontrar de forma consistente en la mayor\u00eda de las relaciones importantes o solo en relaciones aisladas?<\/p>\n\n\n\n En la tabla 23.1 se presentan ejemplos de instrumentos comunes para el diagn\u00f3stico estructural. Doering y H\u00f6rz (2012b) ofrecen una visi\u00f3n general completa. En esta tabla se han incluido los instrumentos para el diagn\u00f3stico del Nivel Funcional de la personalidad seg\u00fan el modelo alternativo del DSM-5 y de la CIE-11 debido a su gran proximidad conceptual.<\/p>\n\n\n\n Tabla 23.1 Instrumentos de diagn\u00f3stico estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Los distintos instrumentos de diagn\u00f3stico estructural tienen en com\u00fan que sit\u00faan en primer plano las capacidades<\/em> de una persona para relacionarse, comprenderse y percibirse a s\u00ed misma, as\u00ed como la relaci\u00f3n con los dem\u00e1s. A continuaci\u00f3n, se presentan algunos enfoques a modo de ejemplo.<\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico estructural seg\u00fan Kernberg<\/strong>. En el modelo de personalidad seg\u00fan Kernberg, el diagn\u00f3stico estructural se realiza especialmente sobre la base de la expresi\u00f3n de la patolog\u00eda de la identidad<\/em> en comparaci\u00f3n con la identidad consolidada. La Entrevista Estructurada sobre la Organizaci\u00f3n de la Personalidad (STIPO; Clarkin et al., 2004) es un enfoque para la operacionalizaci\u00f3n del modelo te\u00f3rico de la relaci\u00f3n objetal de la \u201corganizaci\u00f3n\u201d de la personalidad (sin\u00f3nimo de estructura) de Kernberg (1992). En este modelo, el diagn\u00f3stico estructural se basa en el examen de las tres funciones esenciales del yo: la capacidad de control de la realidad, la integraci\u00f3n de la identidad y la calidad de los mecanismos de defensa.<\/em> En la operacionalizaci\u00f3n de la teor\u00eda, mediante el STIPO, se han a\u00f1adido otras \u00e1reas, como la calidad de las relaciones objetales, la agresividad y los valores morales<\/em>, como elementos adicionales del diagn\u00f3stico estructural (Kernberg & Caligor, 2005). De este modo, el STIPO, desarrollado en los \u00faltimos a\u00f1os, representa una versi\u00f3n estructurada de la entrevista estructural de Kernberg (1981, 1992), que se utiliza desde principios de la d\u00e9cada de 1980 para el diagn\u00f3stico estructural. El STIPO examina la personalidad mediante 100 preguntas y siete dimensiones (identidad, relaciones objetales, defensas primitivas, afrontamiento, agresividad, valores morales, prueba de realidad), asigna valores dimensionales a estas dimensiones en una escala de 5 niveles y los clasifica en un nivel estructural global que va desde \u00abnormal\u00bb hasta \u00abneur\u00f3tico\u00bb y \u00abl\u00edmite 1, 2, 3\u00bb. Las versiones inglesa y alemana del STIPO muestran una buena fiabilidad interevaluador, validez de constructo y validez diferencial (Doering et al., 2013a; Stern et al., 2010) y han demostrado su utilidad en el diagn\u00f3stico de la gravedad en pacientes con trastornos de la personalidad (Fischer-Kern et al., 2010; H\u00f6rz et al., 2010). Con la versi\u00f3n revisada del STIPO (STIPO-R; Clarkin et al., 2016; traducci\u00f3n al alem\u00e1n: H\u00f6rz-Sagstetter y Doering, 2020) ahora tambi\u00e9n hay disponible una versi\u00f3n m\u00e1s corta de la entrevista. Como cuestionario basado en la misma teor\u00eda, el Inventario de Organizaci\u00f3n de la Personalidad<\/em> (IPO) (Clarkin et al., 2001; Dammann et al., 2016b; H\u00f6rz, 2007; H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2018b; H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2021) eval\u00faa la organizaci\u00f3n de la personalidad seg\u00fan Kernberg y ahora tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como instrumento de cribado estructural, en la versi\u00f3n abreviada IPO-16 (Zimmermann et al., 2013, 2015a).<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong><\/p>\n\n\n\n STIPO: pregunta sobre el \u00e1mbito de la identidad, el Yo – experiencia coherente de uno mismo en el presente (Clarkin et al., 2004, p. 14):<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u00bfCambia la forma en que se ve a s\u00ed mismo o el tipo de persona que es en diferentes situaciones o en diferentes momentos? \u00bfCambia, por ejemplo, dependiendo de d\u00f3nde se encuentre y con qui\u00e9n est\u00e9?\u00bb<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n STIPO \u2013 Pregunta sobre el \u00e1mbito de la defensa \u2013 Idealizaci\u00f3n y desvalorizaci\u00f3n (Clarkin et al., 2004, p. 43):<\/p>\n\n\n\n \u00ab\u00bfPuede su experiencia de sus relaciones ser cambiante, de modo que, por ejemplo, en un momento dado perciba a una persona como positiva y digna de confianza y, en otro momento, desconf\u00ede y se enfade con ella?\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado<\/strong>. El OPD (grupo de trabajo OPD, 2023) es un sistema multiaxial para el diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico y la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica. Las evaluaciones se realizan en los ejes \u00abExperiencia de la enfermedad y requisitos del tratamiento\u00bb, \u00abRelaci\u00f3n\u00bb, \u00abConflicto\u00bb y \u00abEstructura\u00bb. El eje \u00abEstructura\u00bb describe nueve subdimensiones (Percepci\u00f3n de uno mismo y de los objetos; Regulaci\u00f3n de uno mismo y de las relaciones; Defensa; Comunicaci\u00f3n interna y externa; V\u00ednculo con objetos internos y externos), as\u00ed como en una evaluaci\u00f3n estructural global, cuatro niveles de integraci\u00f3n de la Estructura Ps\u00edquica (1: bien integrado, 2: moderadamente integrado, 3: poco integrado, 4: desintegrado; con la posibilidad de evaluar niveles intermedios, es decir, 1,5\/2,5\/3,5). Las evaluaciones realizadas mediante el OPD sobre la base de entrevistas semiestructuradas grabadas en v\u00eddeo muestran, en general, criterios de calidad satisfactorios (Benecke et al., 2009; Cierpka et al., 2001; Doering et al., 2013b; Lackmann et al., 2023). El cuestionario estructural OPD-SFK (Ehrenthal et al., 2012) que se desarroll\u00f3 emp\u00edricamente a partir del eje estructural del OPD-2, examina las dimensiones estructurales del OPD a partir de 95 \u00edtems y muestra buenas propiedades psicom\u00e9tricas (Dinger et al., 2014; Ehrenthal et al., 2012). Existe una versi\u00f3n abreviada con 12 \u00edtems como instrumento de cribado de la patolog\u00eda estructural (Ehrenthal et al., 2015).<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong><\/p>\n\n\n\n OPD- Pregunta sobre la percepci\u00f3n de objetos (OPD-2, grupo de trabajo OPD, 2006, p. 458): \u00abYa ha hablado varias veces de XY. \u00bfPodr\u00eda describ\u00edrmelo para que pueda imaginarlo lo mejor posible?\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Modelo alternativo del DSM-5<\/strong>. El enfoque categ\u00f3rico<\/em> utilizado hasta ahora para el diagn\u00f3stico de los trastornos de la personalidad, ha sido objeto de cr\u00edticas por parte de los expertos durante mucho tiempo. Por un lado, existen altas comorbilidades<\/em> entre los diagn\u00f3sticos de trastornos de la personalidad y, al mismo tiempo, un cuadro cl\u00ednico heterog\u00e9neo en las distintas categor\u00edas diagn\u00f3sticas. As\u00ed, la clasificaci\u00f3n categ\u00f3rica de los trastornos de la personalidad parece que solo reflejan de manera suficiente la realidad cl\u00ednica (Wright y Zimmermann, 2015) y que las categor\u00edas parecen ser m\u00e1s bien construcciones artificiales que, adem\u00e1s, mezclan la patolog\u00eda del car\u00e1cter y los d\u00e9ficits estructurales.<\/p>\n\n\n\n En respuesta a esta insatisfacci\u00f3n, en el ap\u00e9ndice del DSM-5 (APA, 2015), se propone ahora en el Modelo Alternativo para la clasificaci\u00f3n de los Trastornos de la Personalidad, un enfoque que se caracteriza principalmente por dos aspectos novedosos: por un lado, el diagn\u00f3stico se realiza por separado en dos m\u00f3dulos, de modo que en el criterio A se eval\u00faa el deterioro en el nivel funcional de la personalidad<\/em> y en el criterio B los rasgos problem\u00e1ticos de la personalidad<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Por otro lado, ya no se procede exclusivamente de forma categ\u00f3rica (trastorno s\u00ed\/no), sino dimensional (ning\u00fan deterioro\/deterioro leve a extremo). El criterio A se pone en pr\u00e1ctica con la Escala para evaluar el nivel funcional de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale) (APA, 2015; Bender et al., 2011; First et al., 2017) y en diversas entrevistas cl\u00ednicas semiestructuradas.<\/p>\n\n\n\n La entrevista oficial del Modelo Alternativo de Trastornos de Personalidad del DSM-5 es la SCID-5-AMPD (Symptom Checklist-5-Adults-Alternative Model) (Bender et al., 2018, trad. Alemana H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2025). Consta de tres m\u00f3dulos, de los cuales el m\u00f3dulo I eval\u00faa los niveles funcionales del criterio A. La entrevista diferencia entre cuatro \u00e1reas de capacidad (identidad, autocontrol, empat\u00eda y cercan\u00eda), debiendo existir al menos una alteraci\u00f3n de grado medio, para que se cumpla el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n Aunque esta operacionalizaci\u00f3n no se refiere expl\u00edcitamente, en la teor\u00eda y en la pr\u00e1ctica se ha demostrado que est\u00e1 estrechamente relacionada con los conceptos estructurales psicoanal\u00edticos (H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2021, Kampe et al., 2018; Zimmermann et al., 2012). En combinaci\u00f3n con el diagn\u00f3stico de los rasgos de personalidad problem\u00e1ticos del criterio B, el modelo alternativo del DSM-5 permite diagnosticar seis trastornos espec\u00edficos de la personalidad: antisocial, evitativo, l\u00edmite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizot\u00edpico. De este modo, mediante un enfoque diagn\u00f3stico dimensional, se consigue finalmente una clasificaci\u00f3n categ\u00f3rica, que tambi\u00e9n cumple con los requisitos de la clasificaci\u00f3n internacional.<\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico de la personalidad seg\u00fan la CIE-11<\/strong>. Tambi\u00e9n en la CIE-11 (OMS, 2022), que en los pa\u00edses de habla alemana es el sistema central para el diagn\u00f3stico de los trastornos mentales, en el diagn\u00f3stico de los trastornos de la personalidad ahora tambi\u00e9n se eval\u00faan dimensionalmente las alteraciones funcionales del yo y de las relaciones interpersonales.<\/p>\n\n\n\n De manera similar al AMPD del DSM-5, aqu\u00ed, adem\u00e1s del grado de gravedad de la alteraci\u00f3n funcional, se pueden evaluar, dimensionalmente, los rasgos de personalidad desadaptativos prominentes.<\/p>\n\n\n\n Los diagn\u00f3sticos de los trastornos de la personalidad vigentes hasta ahora se suprimen con la CIE-11, y el \u00fanico diagn\u00f3stico que queda, adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n del grado de gravedad, es el trastorno l\u00edmite de la personalidad (Bach y First, 2018).<\/p>\n\n\n\n El grado de gravedad de un trastorno de la personalidad seg\u00fan la CIE-11 puede evaluarse con la Escala de Gravedad de los Trastornos de la Personalidad CIE-11 (PDS-ICD-11; Bach et al., 2021) ya que a\u00fan no se ha desarrollado un procedimiento de entrevista para evaluar la gravedad de la personalidad seg\u00fan la CIE-11.<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un paciente de 46 a\u00f1os acude a la entrevista de anamnesis debido a un estado de \u00e1nimo depresivo, un aumento de los trastornos del sue\u00f1o y una ligera irritabilidad que llega hasta arrebatos verbales de ira hacia personas desconocidas. En general, se describe a s\u00ed mismo como una persona bastante reservada, tengo pocos contactos sociales. Tras abandonar varios cursos de formaci\u00f3n y estudios universitarios… llevo 18 a\u00f1os en paro y me dedico con pasi\u00f3n a la composici\u00f3n. Sin embargo, debido a mi perfeccionismo, todav\u00eda no he podido terminar ninguna de mis obras, por lo que a\u00fan no he logrado el \u00abgran salto\u00bb. En general, estoy enfadado con el mundo, ya que tiene la sensaci\u00f3n de que su extraordinario talento simplemente no encuentra reconocimiento en el mundo. Nunca ha tenido una relaci\u00f3n, tampoco ha compartido nunca su sexualidad con nadie, le cuesta establecer cercan\u00eda con otras personas. A veces, cuando sale a pasear, le ocurre que se siente como fuera de s\u00ed y puede verse a s\u00ed mismo desde arriba mientras camina. Detr\u00e1s de los s\u00edntomas depresivos descritos por el paciente se esconde un claro deterioro de funciones estructurales esenciales, lo que apunta a la existencia de un trastorno grave de la personalidad. Se realiza al paciente la entrevista estructurada sobre la organizaci\u00f3n de la personalidad (STIPO). A partir de las dimensiones (aqu\u00ed representadas en extractos) se obtiene la siguiente evaluaci\u00f3n del nivel funcional de la personalidad:<\/p>\n\n\n\n Identidad.<\/strong> Aqu\u00ed el paciente presenta d\u00e9ficits evidentes: le resulta imposible formular objetivos vitales profesionales y emocionales, significativos y alcanzables, ya que su imagen de s\u00ed mismo est\u00e1 anclada en la fantas\u00eda megal\u00f3mana e irreal de ser un compositor excepcional. La percepci\u00f3n de s\u00ed mismo, unilateral y dividida, es incoherente, inestable y poco integrada y, como tal, no se puede aplicar a la realidad. La autoevaluaci\u00f3n del paciente tambi\u00e9n es en gran medida poco realista, polarizada y r\u00edgida, en la que el sentimiento de superioridad sobre los dem\u00e1s se alterna con sentimientos de insuficiencia, autodesprecio e inutilidad, y el valor propio no solo depende de la retroalimentaci\u00f3n externa, sino que est\u00e1 casi completamente ligado a la fijaci\u00f3n en el yo idealizado, que se mantiene mediante el aislamiento social y eludir la comparaci\u00f3n realista con otras personas. Por lo tanto, se puede suponer una grave difusi\u00f3n de la identidad<\/em>, que es tan desorganizada y amenazante que resulta imposible entablar relaciones realistas.<\/p>\n\n\n\n Relaciones objetales.<\/strong> Tanto cualitativa como cuantitativamente, la realidad relacional del paciente se presenta \u00e1rida y empobrecida, y aunque puede nombrar algunos conocidos con una continuidad relacional a lo largo de un per\u00edodo de tiempo prolongado, estas relaciones carecen de profundidad emocional y familiaridad, son conflictivas y se utilizan m\u00e1s bien para estabilizar las necesidades del paciente con la pretensi\u00f3n de recibir un trato especial. Tambi\u00e9n sigue siendo deficitaria la capacidad de percibir a otras personas como un todo y de establecer relaciones con ellas independientemente de las propias necesidades.<\/p>\n\n\n\n El recurso a estrategias manipuladoras para controlar sus propios miedos, estabilizar su autoestima mediante la desvalorizaci\u00f3n de los dem\u00e1s y los violentos arrebatos de ira ante ofensas insignificantes, muestran sus dificultades en el \u00e1mbito de la configuraci\u00f3n de relaciones, que son tan fundamentales e insuperables que impiden cualquier tipo de relaci\u00f3n satisfactoria. El aislamiento social parece ser la \u00fanica soluci\u00f3n que sirve a su autoestima. Para la configuraci\u00f3n de la relaci\u00f3n es esencial que no se trate del otro como tal, sino de las necesidades emocionales del paciente, por lo que tampoco puede surgir cercan\u00eda ni intimidad. Por lo tanto, involucrarse en una relaci\u00f3n de pareja ser\u00eda muy amenazante para el paciente, por lo que la necesidad de vinculaci\u00f3n se separa y se niega por completo. Los inmensos miedos subyacentes a la p\u00e9rdida de la vinculaci\u00f3n no son accesibles para el paciente y, por lo tanto, se defienden de forma rudimentaria.<\/p>\n\n\n\n Defensa primitiva.<\/strong><\/p>\n\n\n\n En general, se observa que el paciente recurre en gran medida a mecanismos de defensa primitivos para la regulaci\u00f3n interna, lo que significa que estos son poco flexibles, disfuncionales y se act\u00faan principalmente de forma intersubjetiva.<\/p>\n\n\n\n Una clara tendencia a la externalizaci\u00f3n de la culpa y la responsabilidad, as\u00ed como la negaci\u00f3n primitiva de referencias realistas, se hace evidente precisamente en lo que respecta a su fracaso profesional: Para mantener la fantas\u00eda de grandeza del yo grandioso (compositor excepcional), el paciente niega por completo el fracaso real en su profesi\u00f3n y atribuye toda la responsabilidad a circunstancias externas. Adem\u00e1s, se observa la divisi\u00f3n de la percepci\u00f3n del yo y del objeto en lo que respecta a la idealizaci\u00f3n y la desvalorizaci\u00f3n, un marcado pensamiento en blanco y negro y el deleite en enso\u00f1aciones que siempre giran en torno a fantas\u00edas de blanco, as\u00ed como el deleite en enso\u00f1aciones que siempre giran en torno a fantas\u00edas de la propia grandeza. El uso de esta formaci\u00f3n defensiva es tan r\u00edgido que el funcionamiento externo se ve nuevamente muy afectado (olvidar el tiempo en el mundo de la fantas\u00eda, imposibilitar las relaciones, establecerse profesionalmente) y tampoco se puede lograr la regulaci\u00f3n emocional.<\/p>\n\n\n\n Agresividad.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Mientras que la separaci\u00f3n completa de los sentimientos negativos como el miedo y la tristeza conduce a una marcada tendencia a la somatizaci\u00f3n (s\u00edndrome del intestino irritable, dolores articulares, trastornos del sue\u00f1o), el \u00e1mbito de la regulaci\u00f3n de la agresividad tiende a estar infravalorada, especialmente en lo que respecta a las ofensas, lo que da lugar a frecuentes y desproporcionados ataques de ira. En este caso se manifiesta sobre todo una agresividad dirigida hacia el exterior, mientras que las tendencias autoagresivas se expresan, entre otras cosas, en la tendencia a no someterse a importantes ex\u00e1menes m\u00e9dicos y, en general, a descuidarse.<\/p>\n\n\n\n Afrontamiento y rigidez<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Dada la falta de aprendizaje de estrategias funcionales para lidiar con el estr\u00e9s emocional, el paciente muestra una mayor vulnerabilidad a la descompensaci\u00f3n en situaciones de estr\u00e9s. Esta carga general y la incapacidad estructural para conciliar la realidad externa e interna de manera tolerable y bien regulable, resulta a veces tan abrumador para el paciente que le lleva a la experiencia de despersonalizaci\u00f3n descrita y a la sensaci\u00f3n de no formar parte de la vida y la experiencia. Esto debe entenderse como una forma extrema de divisi\u00f3n cuando otros mecanismos fallan a la hora de mantener el equilibrio interno en coherencia y estabilidad.<\/p>\n\n\n\n Figura 23.1 Diagn\u00f3stico estructural del caso pr\u00e1ctico (STIPO)<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n 23.3 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Con ayuda del diagn\u00f3stico estructural, al inicio de un tratamiento se puede recabar informaci\u00f3n importante sobre la personalidad, la indicaci\u00f3n del tratamiento y el pron\u00f3stico. La evaluaci\u00f3n minuciosa de la patolog\u00eda de la personalidad y la Estructura Ps\u00edquica tienen una gran importancia, ya que la planificaci\u00f3n y el desarrollo de las psicoterapias dependen en gran medida del nivel estructural. As\u00ed, en los trastornos de la personalidad de nivel estructural superior, se tiende m\u00e1s a la psicoterapia anal\u00edtica o a enfoques modificados (por ejemplo, Caligor et al., 2009), mientras que en los trastornos de la personalidad de nivel estructural inferior se tiende m\u00e1s a una terapia anal\u00edtica modificada (Yeomans et al., 2017) o a una terapia basada en la psicolog\u00eda profunda (v\u00e9anse los cap\u00edtulos 61 y 62). De este modo, una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica estructural permite planificar un tratamiento orientado a las fortalezas y deficiencias cl\u00ednicamente relevantes, en lugar de limitarse a enumerar diagn\u00f3sticos descriptivos (H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2018a). Existe una estrecha relaci\u00f3n entre la Estructura Ps\u00edquica y los trastornos de la personalidad (v\u00e9ase el cap. 31): por ejemplo, se han encontrado relaciones significativas entre el n\u00famero de trastornos de la personalidad seg\u00fan el DSM-IV (APA, 1994) y el nivel estructural seg\u00fan STIPO (Doering et al., 2013a; H\u00f6rz et al., 2010; Stern et al., 2010).<\/p>\n\n\n\n Cambio estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n El cambio de la Estructura Ps\u00edquica es un objetivo genuino de las psicoterapias psicodin\u00e1micas (Kampe y H\u00f6rz-Sagstetter, 2023). Mediante una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de la Estructura Ps\u00edquica o, en una forma m\u00e1s operacionalizada, mediante procedimientos de diagn\u00f3stico estructural, se puede registrar este cambio estructural m\u00e1s all\u00e1 de los s\u00edntomas. El curso de las psicoterapias se ve influido por el nivel estructural, en el sentido de que los pacientes con un nivel estructural m\u00e1s bajo se benefician principalmente de modificaciones especiales de la t\u00e9cnica (Hoegland et al., 2008), as\u00ed como de terapias m\u00e1s prolongadas (Knekt et al., 2009, 2016); y un nivel estructural m\u00e1s bajo tambi\u00e9n se asocia a menudo con un resultado menos satisfactorio (Koelen et al., 2012). El diagn\u00f3stico dimensional del nivel de funcionamiento de la personalidad seg\u00fan el CIE-11 o el modelo alternativo del DSM-5 tambi\u00e9n proporciona informaci\u00f3n \u00fatil para indicaciones terap\u00e9uticas espec\u00edficas y, por ello, ofrece enormes ventajas frente al sistema categ\u00f3rico predominante (Bach y Simonsen, 2021).<\/p>\n\n\n\n Las terapias psicodin\u00e1micas, en particular, conducen a mejoras significativas en la estructura ps\u00edquica, donde los indicadores de cambio<\/em> suelen ser: un sentido m\u00e1s integrado de la propia identidad, una mejor autorreflexi\u00f3n y autopercepci\u00f3n, relaciones m\u00e1s estables y una estabilizaci\u00f3n de la situaci\u00f3n profesional. Las mejoras en el nivel estructural se han demostrado mediante diversos instrumentos: utilizando las Escalas de Competencias Ps\u00edquicas (SPK; Huber et al., 2006) tras psicoterapias anal\u00edticas y basadas en la psicolog\u00eda profunda (Huber et al., 2013), una reestructuraci\u00f3n de la personalidad basada en las dimensiones OPD tras psicoterapias anal\u00edticas o basadas en la psicolog\u00eda profunda (Grande et al., 2009; H\u00f6rz et al., 2011; Leuzinger-Bohleber et al., 2019), cambios en las dimensiones IPO tras tratamiento hospitalario (Sollberger et al., 2015) o tambi\u00e9n cambios en el nivel estructural basados en el STIPO tras una psicoterapia psicoanal\u00edtica modificada (Doering et al., 2010; H\u00f6rz, 2012; Kampe & H\u00f6rz-Sagstetter, 2023).<\/p>\n\n\n\n Qu\u00e9 m\u00e9todos terap\u00e9uticos conducen a qu\u00e9 cambios estructurales es una cuesti\u00f3n emp\u00edrica abierta. Se han desarrollado m\u00e9todos terap\u00e9uticos especiales para tratar los trastornos estructurales. En el cap\u00edtulo 43 se presentan algunos de estos enfoques.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 papel desempe\u00f1a el diagn\u00f3stico estructural en la planificaci\u00f3n del tratamiento de las terapias psicodin\u00e1micas?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La evaluaci\u00f3n de la Estructura Ps\u00edquica y, por lo tanto, de la gravedad de la discapacidad ps\u00edquica, la proporciona una base para la selecci\u00f3n de un m\u00e9todo terap\u00e9utico, as\u00ed como para considerar el pron\u00f3stico y establecer las prioridades dentro de la terapia.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 instrumentos comunes existen para el diagn\u00f3stico estructural?<\/strong> Como m\u00e9todos de entrevista, el eje Estructura Ps\u00edquica del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD), la Entrevista Estructurada sobre la Organizaci\u00f3n de la Personalidad (STIPO), las Escalas de Competencias Ps\u00edquicas (SPK), la Escala de Funcionamiento Reflexivo (RFS). Como cuestionarios: el Inventario de Organizaci\u00f3n de la Personalidad IPO, el Cuestionario Estructural OPD o el Inventario de Personalidad L\u00edmite (BPI). Tambi\u00e9n los nuevos instrumentos: el Modelo Alternativo del DSM-5 para trastornos de la personalidad (AMPD), el SCID-5-AMPD-I o el STiP-5.1; registran el nivel de funcionamiento de la personalidad, conceptualmente cercano a la estructura ps\u00edquica.<\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son las principales cr\u00edticas al diagn\u00f3stico categ\u00f3rico de los trastornos de la personalidad?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las cr\u00edticas se refieren a las categor\u00edas \u00abartificiales\u00bb y reduccionistas, que no se corresponden con la realidad del cuadro cl\u00ednico. Se observa que dentro de una categor\u00eda de trastorno se encuentra un cuadro heterog\u00e9neo de manifestaciones del trastorno, mientras que, al mismo tiempo, existe una homogeneidad en las \u00e1reas funcionales alteradas a trav\u00e9s de las diferentes categor\u00edas. Adem\u00e1s, la tasa de comorbilidad entre los trastornos de la personalidad es tan alta que, a menudo, un \u00fanico diagn\u00f3stico no es suficiente.<\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son las principales novedades del Modelo Alternativo para la Clasificaci\u00f3n de los Trastornos de la Personalidad en el DSM-5?<\/strong><\/p>\n\n\n\n A diferencia del enfoque categ\u00f3rico<\/em>, utilizado hasta ahora en el diagn\u00f3stico del DSM, el modelo alternativo presenta un enfoque dimensional<\/em>, en el que la gravedad de los d\u00e9ficits se representa en un continuo. Se distingue entre el nivel de funcionamiento ps\u00edquico de la personalidad (criterio A) y los rasgos patol\u00f3gicos de la personalidad (criterio B).<\/p>\n\n\n\n Bibliografia complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Arbeitskreis OPD. (2023). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-3). G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n –Doering, S. & H\u00f6rz, S. (2012). Handbuch der Strukturdiagnostik. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n –Gumz, A. & H\u00f6rz-Sagstetter, S. (2018). Psychodynamische Psychotherapie in der Praxis: Psychodynamische Diagnostik. Video-Playlist. Weinheim: Beltz.<\/p>\n\n\n\n –Kernberg, O. F. (1992). Schwere Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen. Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien (4. Aufl.). Stuttgart: Klett- Cotta.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n – Romero A: EPISODIOS DE RELACION Y ESTRUCTURA PSIQUICA<\/a> <\/p>\n\n\n\n -Ehrenthal J: Diagnostico Estructural<\/a> <\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/estructu-1.jpg\")
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