{"id":968,"date":"2026-05-01T12:47:56","date_gmt":"2026-05-01T12:47:56","guid":{"rendered":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=968"},"modified":"2026-05-05T21:37:41","modified_gmt":"2026-05-05T21:37:41","slug":"iv-trastornos-depresivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=968","title":{"rendered":"IV-4-a Trastornos Depresivos"},"content":{"rendered":"\n

28.1 Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los s\u00edndromes depresivos se caracterizan por una variedad de fen\u00f3menos f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos. Es \u00fatil distinguir entre s\u00edntomas a nivel emocional, motivacional, cognitivo, vegetativo-som\u00e1tico, motor-conductual e interactivo. En episodios t\u00edpicos, el paciente afectado sufre de un estado de \u00e1nimo deprimido, falta de alegr\u00eda e inter\u00e9s, y una disminuci\u00f3n de la motivaci\u00f3n y la actividad (s\u00edntomas principales seg\u00fan la CIE-11). La concentraci\u00f3n se ve reducida. Puede aparecer un cansancio pronunciado tras el m\u00e1s m\u00ednimo esfuerzo. El sue\u00f1o suele ser irregular y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno mismo casi siempre se ven afectadas. Aparecen sentimientos de culpa o pensamientos sobre la propia inutilidad.  El estado de \u00e1nimo deprimido cambia poco de un d\u00eda para otro, no reacciona o no reacciona de forma duradera a las circunstancias de la vida y puede ir acompa\u00f1ado de los llamados s\u00edntomas \u00absom\u00e1ticos\u00bb, que incluyen despertarse temprano, baj\u00f3n matutino, inhibici\u00f3n psicomotora significativa, agitaci\u00f3n, p\u00e9rdida de apetito, p\u00e9rdida de peso y p\u00e9rdida de libido. Dependiendo del n\u00famero y la gravedad de los s\u00edntomas, un episodio depresivo se clasifica como leve, moderado o grave<\/em>. En la nueva clasificaci\u00f3n seg\u00fan la CIE 11, por dem\u00e1s, se abandona el recuento de s\u00edntomas exigido hasta ahora en favor de una evaluaci\u00f3n general del nivel funcional como criterio de gravedad<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

><\/a> En los episodios depresivos leves<\/strong> hay dos s\u00edntomas principales y dos adicionales. Los pacientes afectados se ven generalmente afectados, pero son capaces de continuar con la mayor\u00eda de sus actividades cotidianas.<\/p>\n\n\n\n

> Los episodios depresivos moderados<\/strong> presentan al menos dos s\u00edntomas principales y de tres a cuatro s\u00edntomas adicionales, y los pacientes suelen tener grandes dificultades para continuar con sus actividades cotidianas.<\/p>\n\n\n\n

> Los episodios depresivos graves<\/strong> sin s\u00edntomas psic\u00f3ticos presentan tres s\u00edntomas principales y al menos cuatro s\u00edntomas secundarios. Por lo general, se produce una p\u00e9rdida de la autoestima y sentimientos de inutilidad y culpa. Los pensamientos y actos suicidas<\/p>\n\n\n\n

son frecuentes y, en la mayor\u00eda de los casos, se presentan algunos s\u00edntomas som\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n

> Los episodios depresivos moderados y graves con s\u00edntomas psic\u00f3ticos<\/strong> presentan adem\u00e1s alucinaciones, ideas delirantes, inhibici\u00f3n psicomotora o un estupor, que a veces son tan graves que impiden las actividades sociales cotidianas y pueden suponer un peligro para la vida debido al suicidio<\/em> y a la ingesta insuficiente de l\u00edquidos y alimentos. Las alucinaciones y los delirios pueden, pero no tienen por qu\u00e9, ser congruentes con el estado de \u00e1nimo. Desde el punto de vista pron\u00f3stico, es relevante la denominaci\u00f3n de episodios depresivos repetidos, claros y delimitados como trastorno depresivo recurrente<\/em>. Existe una distinci\u00f3n importante, aunque dif\u00edcil, entre los trastornos depresivos de adaptaci\u00f3n<\/em>, que suelen ser menos pronunciados.  Por definici\u00f3n, se producen durante el proceso de adaptaci\u00f3n a un cambio decisivo cambio vital decisivo (enfermedad, separaci\u00f3n, otros acontecimientos vitales).<\/p>\n\n\n\n

> Entre los trastornos afectivos persistentes se encuentran la ciclotimia<\/strong> (inestabilidad persistente del estado de \u00e1nimo con numerosos episodios de depresi\u00f3n leve y estado de \u00e1nimo ligeramente elevado que no cumplen los criterios de gravedad para episodios man\u00edacos o depresivos) y la distimia<\/strong> (depresi\u00f3n cr\u00f3nica, que suele durar m\u00e1s de dos a\u00f1os que no cumplen los criterios de gravedad para episodios depresivos y se diagnosticada entonces como depresi\u00f3n doble<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los estados de \u00e1nimo y episodios depresivos son, evidentemente, el resultado final no solo de los m\u00e1s diversos procesos biogr\u00e1ficos, de aprendizaje y conflictivos, sino, en ocasiones, tambi\u00e9n de procesos som\u00e1ticos. Por lo tanto, antes de intervenir, es necesario descartar, sobre todo, las causas neurol\u00f3gicas o internas que, probablemente, como antecedentes de una vulnerabilidad psicofisiol\u00f3gica preexistente, pueden provocar una depresi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Las depresiones tambi\u00e9n pueden ser provocadas farmacol\u00f3gicamente: aqu\u00ed cabe mencionar sobre todo las drogas ilegales (anfetaminas, coca\u00edna, opi\u00e1ceos), pero tambi\u00e9n otros medicamentos diversos. Hay que diferenciar los trastornos depresivos de las simples reacciones de duelo<\/strong>, que, aunque en algunos aspectos se asemejan a la depresi\u00f3n (falta de motivaci\u00f3n, falta o restricci\u00f3n de intereses, etc.), no suelen presentar, por ejemplo, problemas de autoestima o tendencias suicidas. Aproximadamente un tercio de las personas que han perdido a un ser querido cumplen en alg\u00fan momento los criterios de un episodio depresivo.<\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, una reacci\u00f3n de duelo compleja<\/strong> como desarrollo depresivo real solo debe asumirse cuando no se resuelve en varios meses y persisten los sentimientos de culpa, los rituales excesivos (conservaci\u00f3n pronunciada de recuerdos, etc.), el hast\u00edo de la vida, etc.<\/p>\n\n\n\n

28.2 Epidemiolog\u00eda, evoluci\u00f3n y comorbilidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La incidencia anual de trastornos depresivos es de 1-2 por cada 100 personas. El riesgo de padecer depresi\u00f3n (en todas sus formas) a lo largo de la vida (prevalencia a lo largo de la vida) es del 16-20 % a nivel nacional e internacional (12 % para los hombres y hasta un 26 % para las mujeres). Seg\u00fan la encuesta federal de salud, la prevalencia en cuatro semanas es de aproximadamente el 5,6 % de la poblaci\u00f3n de entre 18 y 65 a\u00f1os (Jacobi et al., 2014b). Por cada persona con un episodio depresivo hay al menos una persona que padece s\u00edntomas depresivos subcl\u00ednicos. Estos a menudo tambi\u00e9n requieren tratamiento. La depresi\u00f3n se presenta en todas las edades, con un pico de incidencia entre los 18 y los 25 a\u00f1os. Resultados recientes sugieren que el riesgo de padecerla es mayor en ni\u00f1as y mujeres j\u00f3venes, y que adem\u00e1s aumenta m\u00e1s r\u00e1pidamente en la adolescencia y la edad adulta temprana que en ni\u00f1os y hombres j\u00f3venes. Las mujeres tambi\u00e9n tienen una mayor tendencia a recaer en otras fases depresivas. Estas diferencias entre sexos se reducen en la mediana edad y la vejez. En la vejez<\/em>, la depresi\u00f3n es el trastorno mental m\u00e1s frecuente, con una alta comorbilidad con enfermedades f\u00edsicas y limitaciones funcionales.<\/p>\n\n\n\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Varios estudios demuestran la mayor probabilidad de aparici\u00f3n de trastornos afectivos en individuos gen\u00e9ticamente vulnerables. Los familiares de primer grado de pacientes con una enfermedad depresiva tienen un riesgo de padecer trastornos afectivos (todas las formas) del 20 %, mientras que los familiares de personas sanas del grupo de control tienen un riesgo del 7 %.<\/p>\n\n\n\n

Un hallazgo que se repite a menudo es la acumulaci\u00f3n de experiencias aversivas durante la infancia (p\u00e9rdidas, experiencias de violencia, abusos, etc.) en personas que posteriormente padecen depresi\u00f3n (Fellitti et al., 1998). Esto suele dar lugar a desarrollos de la personalidad (v\u00e9ase m\u00e1s abajo) que, a su vez, aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. M\u00e1s adelante, son sobre todo los factores sociales<\/em> los que aumentan el riesgo de depresi\u00f3n: las personas separadas y divorciadas y aquellas que no tienen personas de confianza son m\u00e1s propensas a enfermar. Las relaciones sociales positivas, pero tambi\u00e9n los buenos recursos en el \u00e1mbito residencial y profesional, han demostrado ser factores protectores<\/em> importantes. Los acontecimientos vitales estresantes<\/em> son frecuentes antes de los episodios depresivos, aunque a menudo no se puede descartar que, por ejemplo, las tensiones interpersonales sean ya consecuencia de una depresi\u00f3n (incipiente). Los acontecimientos vitales estresantes se producen con mayor frecuencia antes de los episodios depresivos, aunque a menudo no se puede descartar que, por ejemplo, las tensiones interpersonales sean ya consecuencia de una depresi\u00f3n (incipiente). Las consecuencias estresantes de los acontecimientos en periodos en los que no es posible recuperarse del estr\u00e9s reci\u00e9n experimentado parecen ser especialmente cr\u00edticas.<\/p>\n\n\n\n

Evoluci\u00f3n y reca\u00eddas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En aproximadamente la mitad o dos tercios de los afectados, los s\u00edntomas mejoran en el transcurso de unos seis meses con tratamiento, en algunos casos incluso sin tratamiento, hasta tal punto que recuperan su rendimiento habitual, aunque pueden persistir algunos s\u00edntomas.<\/p>\n\n\n\n

Las reca\u00eddas tras la finalizaci\u00f3n del tratamiento de un episodio depresivo agudo son un fen\u00f3meno frecuente. Desde un punto de vista puramente estad\u00edstico, una persona afectada experimenta una media de cuatro episodios de aproximadamente 20 semanas (5 meses) de duraci\u00f3n a lo largo de su vida. Los pacientes que hab\u00edan tenido m\u00e1s de tres episodios depresivos previos presentaban una tasa de reca\u00edda del 70 al 80 % tras finalizar el tratamiento, en comparaci\u00f3n con los pacientes que padec\u00edan la enfermedad por primera vez, cuya tasa de reca\u00edda era del 20 al 30 %.<\/p>\n\n\n\n

De acuerdo con los datos, entre el 10 y el 20 % de las enfermedades unipolares<\/strong> se vuelven cr\u00f3nicas (duraci\u00f3n m\u00ednima de los s\u00edntomas de dos a\u00f1os). Esta tasa parece ser mayor en las personas de edad avanzada y tambi\u00e9n con el inicio de la o enfermedades f\u00edsicas paralelas.<\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, incluso en edades avanzadas<\/em>, y en condiciones desfavorables, se producen remisiones. Cuanto m\u00e1s tempranos y graves sean los s\u00edntomas depresivos, mayor ser\u00e1 el riesgo de reca\u00eddas o cronificaci\u00f3n. La persistencia de s\u00edntomas residuales al final de la terapia especialmente con r\u00e1pidas reca\u00eddas.<\/p>\n\n\n\n

Otros riesgos de reca\u00edda son los trastornos de la personalidad<\/em> acompa\u00f1antes, los trastornos de ansiedad (especialmente las fobias sociales), los s\u00edndromes de dolor y el abuso de alcohol, as\u00ed como los valores m\u00e1s altos de neuroticismo en los cuestionarios como expresi\u00f3n (subcl\u00ednica) del miedo, la verg\u00fcenza y la sensibilidad interpersonal. Esto \u00faltimo tambi\u00e9n apunta a la importancia de ansiedad, verg\u00fcenza y sensibilidad interpersonal. Esto \u00faltimo tambi\u00e9n apunta a la importancia del malestar depresivo \u00ableve\u00bb persistente (distimia) como factor de cronificaci\u00f3n. La relaci\u00f3n entre la frecuencia de las reca\u00eddas y los trastornos de la personalidad probablemente tiene que ver sobre todo con las dificultades interpersonales asociadas a ellos que conducen a una falta de apoyo social e integraci\u00f3n<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Comorbilidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los trastornos depresivos presentan una alta comorbilidad con otros trastornos mentales. En relaci\u00f3n con los \u00faltimos doce meses antes del estudio, una encuesta nacional alemana revel\u00f3 que el 60,7 % de todos los pacientes con trastornos depresivos unipolares, entre ellos, el 24,1 % con tres o m\u00e1s diagn\u00f3sticos adicionales (Jacobi et al., 2014a). Los pacientes con enfermedades com\u00f3rbidas tienen un mayor riesgo de cronificaci\u00f3n, un pron\u00f3stico menos favorable y un mayor riesgo de suicidio. La coexistencia con las siguientes enfermedades mentales es frecuente: trastornos de ansiedad (50 %; en particular, fobias, ansiedad social, trastorno de p\u00e1nico, trastorno de ansiedad generalizada), compulsiones, trastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, trastornos alimentarios, dependencias de sustancias (el 50 % de todos los pacientes dependientes tambi\u00e9n son depresivos), trastornos del sue\u00f1o, trastornos sexuales, trastornos somatoformes, trastornos psicofisiol\u00f3gicos, tambi\u00e9n trastornos esquizofr\u00e9nicos, trastornos org\u00e1nicos cerebrales, degeneraci\u00f3n cerebral y diversos trastornos de la personalidad (seg\u00fan la muestra, comorbilidad del 20 al 80 %). En el \u00e1mbito de las enfermedades som\u00e1ticas<\/em>, los pacientes depresivos tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades card\u00edacas vasculares, hemorragias cerebrales o accidentes cerebrovasculares,<\/p>\n\n\n\n

demencias, asma bronquial, fiebre del heno (alergias), \u00falcera p\u00e9ptica, diabetes mellitus y enfermedades infecciosas. Adem\u00e1s, se cree que tambi\u00e9n existe una mayor mortalidad en comparaci\u00f3n con las personas no depresivas en el contexto de las enfermedades mencionadas anteriormente, en especial en la vejez. Por el contrario, la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos depresivos en pacientes con enfermedades f\u00edsicas de larga duraci\u00f3n es del 42 %, lo que supone el doble que en la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n\n\n\n

28.3 Modelos de trastornos y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Modelos explicativos psicodin\u00e1micos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Importante<\/strong><\/td><\/tr>
Los autores psicodin\u00e1micos destacan especialmente el papel central que desempe\u00f1an las experiencias de p\u00e9rdida, inseguridad o decepci\u00f3n durante la infancia de las personas que posteriormente padecen depresi\u00f3n como factor etiol\u00f3gico, lo cual est\u00e1 respaldado emp\u00edricamente (por ejemplo, Goodman, 2002).<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

La diferente forma de procesar estas experiencias vitales desfavorables<\/em> determina los modelos psicodin\u00e1micos de la depresi\u00f3n. Freud (1917) distingui\u00f3 por primera vez entre una reacci\u00f3n normal de duelo y la depresi\u00f3n. Considera que esta \u00faltima es el resultado de un procesamiento fallido de experiencias relacionales negativas o ambivalentes, que se asocia con un alejamiento del mundo, con una disminuci\u00f3n de la autoestima y con la orientaci\u00f3n de impulsos agresivos contra uno mismo. Los autores posteriores se centran en el papel central de la autoestima<\/em>, que ya entonces se relacionaba con aspectos del v\u00ednculo del ni\u00f1o con sus figuras de referencia. Por lo tanto, las situaciones desencadenantes de una depresi\u00f3n pueden ser no solo experiencias de p\u00e9rdida<\/em>, sino tambi\u00e9n ofensas, impotencia prolongada, desilusiones y decepciones<\/em>. La experiencia particular de impotencia que sienten las personas depresivas tambi\u00e9n puede entenderse como la expresi\u00f3n de un dilema emocional espec\u00edfico, que a menudo se denomina conflicto b\u00e1sico depresivo<\/strong> (v\u00e9ase la figura 28.1) (Rudolf y Henningsen, 2013): sobre la base de una autoestima insegura o de un v\u00ednculo inseguro con las personas de referencia primarias (Bowlby, 1987; Ainsworth et al., 1978) surge una dependencia excesiva de la satisfacci\u00f3n de las exigencias externas o incluso internas<\/em>. Esta dependencia de la satisfacci\u00f3n de exigencias externas o incluso internas. Esta dependencia se experimenta (en parte inconscientemente) como una amenaza y puede conducir a una rebeli\u00f3n o un distanciamiento subliminales. A menudo, ninguno de los dos se experimenta o se expresa internamente, porque ello pondr\u00eda en peligro la relaci\u00f3n, lo que supondr\u00eda una p\u00e9rdida insoportable de seguridad. La teor\u00eda moderna del apego muestra adem\u00e1s que las limitaciones de la capacidad de mentalizaci\u00f3n <\/em>(como expresi\u00f3n de interacciones tempranas alteradas; v\u00e9ase el cap. 7), en resumen, la capacidad de verse a uno mismo desde fuera y a los dem\u00e1s desde dentro, conllevan un riesgo de depresi\u00f3n (Luyten y Blatt, 2012).<\/p>\n\n\n\n

La inseguridad<\/u><\/em> t\u00edpica de la depresi\u00f3n tambi\u00e9n surge de la experiencia habitual de no estar a la altura de los propios ideales y exigencias<\/em>. De esta tensi\u00f3n oculta, a menudo acompa\u00f1ada de envidia y sentimientos de decepci\u00f3n hacia los dem\u00e1s, y que suele experimentarse como culpa<\/em>, surge una variedad de patrones de interacci\u00f3n dif\u00edciles, todos los cuales deben entenderse como intentos fallidos de procesamiento. Entre ellos se encuentran la agresividad inhibida, la defensa mediante el pseudoaltruismo<\/em> (ser \u00abpara los dem\u00e1s\u00bb de forma exagerada), la ambivalencia o la autodesvalorizaci\u00f3n<\/em>. Estos procesos tienen en com\u00fan que conducen a problemas en la relaci\u00f3n con otras personas importantes y provocar enfado, distanciamiento y cr\u00edticas. Estas reacciones refuerzan a\u00fan m\u00e1s la inseguridad b\u00e1sica de las personas afectadas. Del \u00abempate\u00bb entre la dependencia oculta y los deseos irrealizables de individuaci\u00f3n (delimitaci\u00f3n, resistencia) surge la vulnerabilidad depresiva.<\/em> La aparici\u00f3n de la depresi\u00f3n depende entonces de la interacci\u00f3n entre la vulnerabilidad o la inestabilidad previa con la gravedad del \u00abdesencadenante\u00bb y el alcance de la impotencia resultante, es decir, indirectamente de la intensidad de la inseguridad afectiva subyacente o la rigidez de la personalidad (modelo di\u00e1tesis-estr\u00e9s).<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Figura 28.1<\/strong> Modelo psicodin\u00e1mico de la predisposici\u00f3n depresiva<\/p>\n\n\n\n

El colapso depresivo propiamente dicho debe entenderse como una contrarregulaci\u00f3n al fracaso de la gesti\u00f3n del conflicto hasta ese momento<\/em>. Es un \u00abmovimiento regresivo\u00bb, <\/em>en cierto modo tambi\u00e9n una reacci\u00f3n de protecci\u00f3n que sirve para garantizar, en una situaci\u00f3n de impotencia ante conflictos internos irresolubles, el v\u00ednculo con una instancia protectora<\/p>\n\n\n\n

(de tipo externo o interno).<\/p>\n\n\n\n

Importante:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Todas las situaciones que conllevan la experiencia del miedo, la culpa o la verg\u00fcenza <\/em>pueden provocar depresi\u00f3n en las personas si afectan de forma suficientemente duradera a la sensaci\u00f3n b\u00e1sica de seguridad y a la capacidad de actuar de los afectados.<\/p>\n\n\n\n

Subtipos de desarrollo de la personalidad depresiva<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Existen varios intentos de tipificar la personalidad de las personas con predisposici\u00f3n depresiva. Estos se basan en enfoques psicoanal\u00edticos, pero tambi\u00e9n cognitivo-conductuales (Arieti y Bemporad, 1984; Beck, 1987; Blatt y Zuroff, 1992; Rudolf y Henningsen, 2013).<\/p>\n\n\n\n

Arieti y Bemporad (1984) distinguen entre personas que se orientan hacia otros dominantes y aquellas que se orientan hacia un ideal interno dominante. Blatt y Zuroff (1992) describen a los depresivos como del tipo \u00abanacl\u00edtico\u00bb (es decir, dependientes) y de un tipo \u00abintrojectivo\u00bb (es decir, caracterizado por altas exigencias personales).<\/p>\n\n\n\n

Beck (1987) distingue entre pacientes \u00absociotr\u00f3picos\u00bb (es decir, orientados a las relaciones) y pacientes \u00abaut\u00f3nomos\u00bb. Rudolf y Henningsen (2013) distinguen entre formas regresivas y m\u00e1s bien narcisistas de procesar el conflicto depresivo b\u00e1sico<\/em>. Por lo tanto, todas las tipolog\u00edas tienen en com\u00fan una bipolaridad de \u00abcercan\u00eda al objeto\u00bb o \u00ablejan\u00eda del objeto\u00bb como principio b\u00e1sico de la regulaci\u00f3n del equilibrio interior.<\/p>\n\n\n\n

Teor\u00eda del apego<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Una aproximaci\u00f3n similar ofrece la teor\u00eda del apego, en la tradici\u00f3n de John Bowlby (1987). Este parte de la hip\u00f3tesis b\u00e1sica de que las personas con una disponibilidad y claridad insuficientes o fluctuantes de las personas de referencia desarrollan modelos internos de trabajo<\/em> (IWM \u00abinner working models\u00bb) de los v\u00ednculos<\/em>, que presentan paralelismos con los modos de procesamiento del conflicto depresivo descritos por otros autores.<\/p>\n\n\n\n

Los modos de vinculaci\u00f3n inseguros<\/em> (inseguro-ambivalente\/enredado e inseguro-evitativo; Ainsworth et al., 1978) son reflejos de la seguridad del apego de la persona de referencia central y se transmiten en gran medida de forma transgeneracional a trav\u00e9s de patrones de interacci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

El estilo de apego ambivalente<\/em> es probablemente la expresi\u00f3n de una oferta de relaci\u00f3n por parte de las personas de referencia primarias, que alterna entre el exceso de protecci\u00f3n y la falta de empat\u00eda.<\/p>\n\n\n\n

El comportamiento de apego evitativo<\/em> se encuentra idealmente en ni\u00f1os que han experimentado un entorno temprano emocionalmente m\u00e1s bien \u00e1rido o inaccesible por diversas razones. Adem\u00e1s, por supuesto, los acontecimientos negativos en la vida posterior tambi\u00e9n pueden contribuir (en su mayor\u00eda de forma m\u00e1s d\u00e9bil) a la aparici\u00f3n de la inseguridad en el apego (v\u00e9ase tambi\u00e9n Schauenburg, 2018).<\/p>\n\n\n\n

Desde el punto de vista de la teor\u00eda del apego, en el marco de un estilo ambivalente e inseguro<\/em> se produce un fuerte enredo interno con las personas de referencia centrales, mientras que el estilo de apego evasivo<\/em> tiende m\u00e1s bien a la formaci\u00f3n de proyectos de vida (pseudo)aut\u00f3nomos. Las diferentes disposiciones de la personalidad tienen repercusiones en la estrategia y los objetivos de una psicoterapia (v\u00e9ase el cap. 39).<\/p>\n\n\n\n

28.4 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Caso pr\u00e1ctico \u2022 Procesamiento regresivo <\/u>del conflicto depresivo b\u00e1sico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La Sra. A., una empleada administrativa de 42 a\u00f1os y madre de dos hijos, acude a la primera consulta por recomendaci\u00f3n de un centro de asesoramiento familiar. Se hab\u00eda dirigido a este centro porque le preocupaba que sus estados depresivos pudieran afectar negativamente a sus hijos adolescentes. La Sra. A. est\u00e1 profundamente desesperada, se ha aislado en gran medida de sus relaciones sociales y, en ocasiones, lleva semanas sin levantarse de la cama, especialmente durante las vacaciones, cuando su trabajo como administrativa ya no le proporciona ninguna estructura externa. Bebe cada vez m\u00e1s alcohol y se refugia en atracones que le han provocado un aumento de peso. Adem\u00e1s, se ve acosada por una enorme falta de autoestima y miedo al futuro, as\u00ed como por trastornos del sue\u00f1o, y apenas se siente capaz de hacer frente a su vida cotidiana. Esta aguda crisis fue precedida por una serie de acontecimientos traum\u00e1ticos: dos a\u00f1os antes, una querida hermana mayor hab\u00eda fallecido de forma repentina e inesperada; un sacerdote en quien hab\u00eda depositado cautelosamente su confianza durante mucho tiempo y al que hab\u00eda acudido debido a sus estados de \u00e1nimo depresivos, tambi\u00e9n hab\u00eda fallecido de forma inesperada, y, por \u00faltimo, su marido la hab\u00eda abandonado inesperadamente tras 15 a\u00f1os de relaci\u00f3n y se hab\u00eda ido a vivir con una amante 20 a\u00f1os m\u00e1s joven. En cuanto a los antecedentes biogr\u00e1ficos de la grave depresi\u00f3n que ahora padec\u00eda, cabe mencionar que la paciente era hija de un padre a menudo castigador, impredeciblemente violento y emocionalmente ausente, y de una madre indefensa y sumisa que durante  la adolescencia se hab\u00eda distanciado pronto de su hogar,  asumiendo el papel de \u00abchica para todo\u00bb en las relaciones sociales y en la familia el papel de \u00absupermadre\u00bb abnegada.<\/p>\n\n\n\n

Reflexiones psicodin\u00e1mico-terap\u00e9uticas<\/strong>. El tema central de la vida de la paciente del ejemplo, es su conflicto entre la \u00ababnegaci\u00f3n amorosa\u00bb en la familia y el trabajo y, al mismo tiempo, una gran \u00absumisi\u00f3n\u00bb ante muchas exigencias en estos \u00e1mbitos. El fr\u00e1gil equilibrio se rompe por duras p\u00e9rdidas reales que revelan la impotencia largamente ocultada en cuanto a la utilidad de los recursos de apoyo (v\u00e9ase el conflicto depresivo b\u00e1sico<\/em>). El autocuidado y la autoestima (incluido el establecimiento de \u201climites\u201d saludables), los conflictos ambivalentes con respecto a otras personas de apoyo, son temas terap\u00e9uticos centrales. En el caso de los terapeutas, la impaciencia y la propia impotencia pueden ser relevantes en la contratransferencia. Por lo tanto, deben evitarse las \u00abrecomendaciones de expansi\u00f3n\u00bb demasiado forzadas y las exigencias de \u00abrecuperaci\u00f3n\u00bb (como reacci\u00f3n a la impaciencia).<\/p>\n\n\n\n

Caso pr\u00e1ctico \u2022 Procesamiento evasivo<\/u> del conflicto depresivo basico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un empleado comercial de 40 a\u00f1os es ingresado de urgencia en una cl\u00ednica psiqui\u00e1trica tras intentar suicidarse con una dosis elevada de antidepresivos (2 g de amitriptilina) y ser encontrado en el \u00faltimo momento por un compa\u00f1ero de trabajo. El desencadenante fue una grave ofensa profesional en su actividad como jefe en un departamento de marketing. Los conflictos con una subordinada, con la que hab\u00eda mantenido una relaci\u00f3n amorosa durante mucho tiempo, hab\u00edan llevado a la dimisi\u00f3n de este hombre ambicioso y orientado al \u00e9xito (debido a la \u00abrelaci\u00f3n con una subordinada\u00bb). Su trayectoria profesional se caracterizaba por el patr\u00f3n de que, gracias a su ambici\u00f3n e inteligencia, siempre consegu\u00eda ascender a determinados puestos, para luego renunciar al cargo y asumir uno a\u00fan m\u00e1s influyente en otro lugar. De esta manera, \u00e9l, que no ten\u00eda familia, hab\u00eda tenido en total siete u ocho empleos y, por \u00faltimo, hab\u00eda ascendido a un puesto directivo. Sin embargo, rara vez hab\u00eda logrado superar la sensaci\u00f3n interna de estar separado de su entono y de sus semejantes, como por una pared de cristal. Por lo tanto, su b\u00fasqueda profesional se caracteriz\u00f3, por un lado, por la fantas\u00eda de no depender del entorno, de ser de hecho superior a \u00e9l, pero, por otro lado, tambi\u00e9n por la b\u00fasqueda de cercan\u00eda y contacto. Una y otra vez entablaba relaciones amorosas con empleadas subordinadas, que comenzaban con una intensa cercan\u00eda y terminaban en la desvalorizaci\u00f3n, el distanciamiento fr\u00edo y la soledad.  Es relevante para su historia vital que fuera la \u00aboveja negra\u00bb de una familia con varios hermanos. Abandon\u00f3 sus estudios por miedo a los ex\u00e1menes y finalmente intent\u00f3 hacerse a la mar. Un primer intento de suicidio a los 22 a\u00f1os y una larga psicoterapia hospitalaria posterior le ayudaron finalmente a alcanzar una mayor estabilidad y cierta claridad en su orientaci\u00f3n profesional, lo que le permiti\u00f3 desarrollar la carrera mencionada. Sin embargo, segu\u00eda teniendo una inseguridad b\u00e1sica en el contacto con los dem\u00e1s y un miedo a la humillaci\u00f3n y al rechazo.<\/p>\n\n\n\n

Reflexiones psicodin\u00e1mico-terap\u00e9uticas<\/strong>. La soledad existencial es el momento determinante en la vida del paciente. Tambi\u00e9n se encuentra dividido entre el \u00abespl\u00e9ndido aislamiento\u00bb nacido de la necesidad y el intenso deseo de cercan\u00eda. Este \u00faltimo desarrolla r\u00e1pidamente un poder, parad\u00f3jicamente destructivo, en las relaciones breves. Por lo tanto, los temas terap\u00e9uticos residen en el tratamiento o la relativizaci\u00f3n de su orgullosa autosuficiencia y, por otro lado, en la absolutidad altamente controladora de sus deseos relacionales. En el contacto terap\u00e9utico, es de esperar una b\u00fasqueda de comprensi\u00f3n, tal vez incluso sin palabras, con la amenaza constante de la desvalorizaci\u00f3n, ya que la \u00ablimitaci\u00f3n\u00bb incluso de la terapeuta tampoco puede ser soportada. Por lo tanto, es importante tratar con serenidad y atenci\u00f3n la propia \u00abincomprensi\u00f3n\u00bb y, por otro lado, aceptar y validar la sensibilidad del paciente. En concreto, el enfoque terap\u00e9utico desde un punto de vista psicodin\u00e1mico se describe con m\u00e1s detalle en el cap\u00edtulo 39.<\/p>\n\n\n\n

Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00bfExisten subgrupos significativos de trastornos depresivos que sean relevantes para la<\/strong> estrategia de tratamiento?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En general, la b\u00fasqueda de subgrupos relevantes y suficientemente diferenciados de la depresi\u00f3n no ha tenido mucho \u00e9xito en los \u00faltimos 100 a\u00f1os. Se han destacado repetidamente las diferencias fenomenol\u00f3gicas, sin que se haya podido demostrar su relevancia etiol\u00f3gica o terap\u00e9utica. Esto ha dado lugar a una clasificaci\u00f3n pragm\u00e1tica, pero cl\u00ednicamente \u00fatil, seg\u00fan el grado de gravedad<\/em>. Las clasificaciones etiol\u00f3gicas (es decir, seg\u00fan las diferentes causas) tampoco fueron \u00fatiles debido a la g\u00e9nesis multifactorial de todas las depresiones. Queda por ver si en el futuro se lograr\u00e1n avances gracias a la mejora de los criterios de separaci\u00f3n (caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas y biol\u00f3gicas b\u00e1sicas, diferencias en la conectividad del cerebro o incluso diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos m\u00e1s precisos de la personalidad). Los tipos de personalidad descritos en este cap\u00edtulo son \u00fatiles para dise\u00f1ar la relaci\u00f3n terap\u00e9utica y para definir \u00e1reas problem\u00e1ticas relevantes pero la experiencia demuestra que no son suficientes para separar con precisi\u00f3n a los grupos de personas.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfGanar\u00e1 influencia en el futuro la explicaci\u00f3n biol\u00f3gica o gen\u00e9tica de los fen\u00f3menos depresivos?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Al igual que en el caso anterior, hay que se\u00f1alar que, a pesar de los enormes esfuerzos cient\u00edficos, hasta ahora no se han logrado avances reales. Hasta la fecha no se han encontrado marcadores gen\u00e9ticos o biol\u00f3gicos claros. Gen\u00e9ticamente, se trata de una influencia que probablemente involucra a cientos de genes. Son interesantes las consideraciones de la gen\u00e9tica de que un \u00abdenominador com\u00fan\u00bb biol\u00f3gico protege al individuo contra influencias externas (desfavorables y, a veces, lamentablemente, tambi\u00e9n favorables), por lo que hoy en d\u00eda se tiende a buscar no genes de riesgo, sino \u00abgenes de plasticidad\u00bb. Adem\u00e1s, se esperan hallazgos interesantes en el campo de la epigen\u00e9tica<\/em>, es decir, la activaci\u00f3n o desactivaci\u00f3n de determinados genes influenciados por el mundo exterior. Aqu\u00ed tambi\u00e9n se buscan influencias modificadoras de la psicoterapia. En general, la impresi\u00f3n es que se producir\u00e1 una mayor interrelaci\u00f3n entre los aspectos de la personalidad y la biolog\u00eda y, en menor medida, una mayor \u00abbiologizaci\u00f3n\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Bibliografia complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n

–Lemma, A., Target, M. & Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal Therapy. London: Oxford Press.<\/p>\n\n\n\n

–Schauenburg, H. (2018). Depression und Bindung. G\u00f6ttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.<\/p>\n\n\n\n

–Schauenburg, H. & Hofmann, B. (2006). Psychotherapie der Depression (2. Aufl.). Stuttgart: Thieme.<\/p>\n\n\n\n

–Strau\u00df, B. & Schauenburg, H. (2016). Bindung in Psychologie und Medizin. Grundlagen,<\/p>\n\n\n\n

Klinik und Forschung \u2013 Ein Handbuch. Stuttgart: Kohlhammer.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

28.1 Cuadro cl\u00ednico Los s\u00edndromes depresivos se caracterizan por una variedad de fen\u00f3menos f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos. Es \u00fatil distinguir entre s\u00edntomas a nivel emocional, motivacional, cognitivo, vegetativo-som\u00e1tico, motor-conductual e interactivo. En episodios t\u00edpicos, el paciente afectado sufre de un estado de \u00e1nimo deprimido, falta de alegr\u00eda e inter\u00e9s, y una disminuci\u00f3n de la motivaci\u00f3n y […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Henning Schauenburg","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-968","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/968","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=968"}],"version-history":[{"count":7,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/968\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1270,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/968\/revisions\/1270"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=968"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=968"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=968"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}