\u00abYo soy otro\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
(Arthur Rimbaud, 1871)<\/p>\n\n\n\n
Las psicosis constituyen un amplio grupo de trastornos mentales relevantes para la atenci\u00f3n sanitaria. Las directrices de psicoterapia prev\u00e9n ahora la \u00abmedicina conversacional\u00bb como tratamiento est\u00e1ndar, lo que antes se limitaba a sus secuelas. De esto se deriva una ampliaci\u00f3n considerable del \u00e1mbito de trabajo para los psic\u00f3logos psicoterapeutas, en un \u00e1mbito que hasta ahora era dominio exclusivo del tratamiento m\u00e9dico. En particular, las terapias a largo plazo, tras un tratamiento agudo hospitalario, para las que existe una demanda muy grande y apenas hasta cubierta, est\u00e1n ahora abiertas para este grupo profesional.<\/p>\n\n\n\n
Adem\u00e1s de algunos aspectos psiqui\u00e1tricos de este grupo de trastornos, este cap\u00edtulo se centra en los hallazgos psicodin\u00e1micos y sus aplicaciones terap\u00e9uticas. Las psicosis org\u00e1nicas cerebrales, t\u00f3xicas o causadas por otros factores biol\u00f3gicos, aunque son importantes para el diagn\u00f3stico y el diagn\u00f3stico diferencial, no son objeto de este cap\u00edtulo.<\/p>\n\n\n\n
33.1 Del concepto de esquizofrenia al espectro psic\u00f3tico: cuadros cl\u00ednicos, clasificaci\u00f3n y epidemiolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el grupo F2 de la CIE-10 (OMS, 2016) se clasifican los trastornos esquizofr\u00e9nicos, esquizoafectivos, esquizot\u00edpicos, delirantes persistentes, agudos transitorios y algunos otros trastornos psic\u00f3ticos, y se describen grupos de s\u00edntomas como base para el diagn\u00f3stico y la terapia.<\/p>\n\n\n\n El punto de referencia central es el cuadro cl\u00ednico de la esquizofrenia<\/em>, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 1 % (T\u00f6lle y Windgassen, 2009). Se caracteriza por alteraciones de forma y contenido del pensamiento, alteraciones de la afectividad y de la experiencia del yo, alucinaciones y, en algunos casos, tambi\u00e9n por anomal\u00edas del lenguaje, de la motivaci\u00f3n y del movimiento. Se distinguen diferentes tipos de esquizofrenia en funci\u00f3n de si el estado se caracteriza por s\u00edntomas negativos (relacionados con el pensamiento, los afectos y la motivaci\u00f3n) o por s\u00edntomas positivos (delirios y alucinaciones).<\/p>\n\n\n\n Los cuadros cl\u00ednicos de la esquizofrenia muestran una notable diferencia entre sexos: mientras que en los hombres los s\u00edntomas suelen aparecer entre la adolescencia y los 25 a\u00f1os y luego disminuyen, en las mujeres aparecen algo m\u00e1s tarde, en la edad adulta temprana, y alrededor de la menopausia presentan un segundo pico de frecuencia, lo que se interpreta como un efecto de la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de estr\u00f3genos, que protegen contra las psicosis (Leff, 2000).<\/p>\n\n\n\n La clasificaci\u00f3n se basa en la descripci\u00f3n de los s\u00edntomas y, por lo tanto, en el \u00abconcepto de enfermedad\u00bb de entidades categ\u00f3ricas patol\u00f3gicas (Scharfetter, 1990, p. 6), lo que sin duda ha mejorado claramente la confiabilidad <\/em>del diagn\u00f3stico y la comunicaci\u00f3n entre los profesionales sanitarios. Sin embargo, no se puede decir lo mismo de la validez<\/em> de dichos diagn\u00f3sticos (B\u00f6ker et al., 2015) y se debe tener cuidado a la hora de considerar los s\u00edndromes descritos como la expresi\u00f3n de trastornos claramente delimitables e independientes, an\u00e1logos a las enfermedades som\u00e1ticas.<\/p>\n\n\n\n Un ejemplo de la heterogeneidad de este grupo lo aport\u00f3 el examen detallado de los s\u00edntomas individuales de los s\u00edndromes afectivos y esquizofr\u00e9nicos, que revel\u00f3 un solapamiento considerable entre ambos grupos (H\u00e4fner, 2013). El uso de la categor\u00eda mixta de trastornos esquizoafectivos tambi\u00e9n es de ayuda limitada en este caso; T\u00f6lle y Windgassen se refieren cr\u00edticamente a ello como una \u00abcuesti\u00f3n de criterio\u00bb (2009, p. 269).<\/p>\n\n\n\n Del mismo modo, a menudo es dif\u00edcil establecer, desde el punto de vista cl\u00ednico, una separaci\u00f3n clara entre los s\u00edndromes delirantes y la esquizofrenia. Hay muchos cuadros cl\u00ednicos que pueden considerarse plausibles, pero imprecisamente denominados \u00abcercanos a la psicosis\u00bb y que no pueden clasificarse satisfactoriamente seg\u00fan la CIE-10. No es en absoluto infrecuente que, por ejemplo, los s\u00edntomas de ansiedad, obsesivo-compulsivos, postraum\u00e1ticos y de trastornos de la personalidad, coexistan con fen\u00f3menos psic\u00f3ticos.<\/p>\n\n\n\n En la versi\u00f3n preliminar de la CIE-11 (BfArM, 2023) se mantiene en gran medida el esquema actual de las psicosis, pero con una formulaci\u00f3n comparativamente m\u00e1s abierta y menos espec\u00edfica, y con la posibilidad de codificar tambi\u00e9n aspectos de curso (evolutivos) y grados de gravedad individuales, lo que supone un paso hacia una mayor dimensionalidad.<\/p>\n\n\n\n El sistema de clasificaci\u00f3n de la CIE-10 fue criticado con raz\u00f3n por tender a un enfoque objetivador, que se orienta hacia entidades nosol\u00f3gicos y que tiende a descuidar aspectos ps\u00edquicos esenciales, en particular la experiencia del yo y de las relaciones (B\u00f6ker et al., 2015). La psicopatolog\u00eda descriptiva orientada al diagn\u00f3stico, no se centra en la persona<\/em> enferma, p.e. a cuestiones sobre que le causa sufrimiento y por qu\u00e9, y que implica esto para la terapia en cada caso concreto (Scharfetter, 1990). En resumen: con ello se confunde con demasiada facilidad la partitura con la m\u00fasica (Metzner, comunicaci\u00f3n verbal).<\/p>\n\n\n\n En comparaci\u00f3n con la CIE, el concepto del espectro psic\u00f3tico<\/em> establece acentos claramente diferentes y mucho m\u00e1s dimensionales. El enfoque no es si existe o no tal o cual psicosis, sino en qu\u00e9 medida y con qu\u00e9 intensidad<\/em> est\u00e1n presentes los aspectos psic\u00f3ticos en un cuadro cl\u00ednico. Esto se acerca m\u00e1s a los cuadros cl\u00ednicos que a menudo presentan manifestaciones mixtas.<\/p>\n\n\n\n El concepto parte de una predisposici\u00f3n generalizada a la psicosis<\/em>, a partir de la cual se desarrollan diferentes formas de patolog\u00eda psic\u00f3tica, a trav\u00e9s de experiencias sensibilizadoras y estresantes. La prevalencia del 3 % para el n\u00facleo de los trastornos psic\u00f3ticos y del 8 % cuando se tienen en cuenta tambi\u00e9n los s\u00edntomas psic\u00f3ticos leves, respalda este punto de vista y reflejan la experiencia cl\u00ednica de que los s\u00edndromes psic\u00f3ticos se manifiestan de forma muy diferente y a menudo se combinan (Van Os et al., 2009).<\/p>\n\n\n\n Resumen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los sistemas de clasificaci\u00f3n descriptiva <\/em>mejoran la confiabilidad diagn\u00f3stica y, por lo tanto, la comunicaci\u00f3n sobre los trastornos psic\u00f3ticos. Sin embargo, esto no se aplica en la misma medida a la validez<\/em> de los diagn\u00f3sticos, ya que no se puede partir de un grupo de trastornos f\u00e1cilmente diferenciables e independientes. El concepto de trastorno<\/em> inherente a los respectivos sistemas, da lugar a diferentes clasificaciones. Para los tratamientos, y especialmente para la psicoterapia, esto significa que cada caso individual debe evaluarse de manera amplia \/ exhaustiva y, especialmente, tambi\u00e9n de forma dimensional.<\/em><\/p>\n\n\n\n 33.2 Modelos del trastorno y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n Existen numerosos hallazgos etiol\u00f3gicos sobre los trastornos psic\u00f3ticos, desde biol\u00f3gicos relacionados con la gen\u00e9tica y la epigen\u00e9tica, pasando por la maduraci\u00f3n cerebral y las consecuencias de la encefalitis en la primera infancia, sobre fisiolog\u00eda, anatom\u00eda y bioqu\u00edmica, etc., as\u00ed como hallazgos sobre factores psicol\u00f3gicos y psicosociales y sus efectos en la patog\u00e9nesis de las psicosis. Hay dos aspectos destacables al respecto:<\/p>\n\n\n\n — Hasta ahora no se ha podido encontrar ning\u00fan factor \u00fanico que, por s\u00ed solo, o al menos en gran medida, explique el origen del trastorno.<\/p>\n\n\n\n — Se han identificado con mucha frecuencia varios<\/em> factores cuya coincidencia se correlaciona con la aparici\u00f3n de psicosis.<\/p>\n\n\n\n Actualmente se considera que la etiolog\u00eda m\u00e1s probable es una g\u00e9nesis multifactorial<\/em> (T\u00f6lle y Windgassen, 2009). Esto significa que en la g\u00e9nesis de un cuadro psic\u00f3tico individual intervienen una gran variedad de factores diferentes, que adem\u00e1s pueden interactuar entre s\u00ed, lo que explica la considerable heterogeneidad de los s\u00edndromes cl\u00ednicos.<\/p>\n\n\n\n El modelo de vulnerabilidad-estr\u00e9s<\/em> (Zubin y Spring, 1977) describe la interacci\u00f3n de factores biol\u00f3gicos, sociales y ps\u00edquicos: debido a una vulnerabilidad adquirida o desarrollada previamente, el estr\u00e9s psicosocial adicional provoca la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas. Este concepto se complement\u00f3 con los resultados de investigaciones sobre los efectos de experiencias psicotraum\u00e1ticas previas a las psicosis, que pudieron demostrar que el estr\u00e9s ps\u00edquico, especialmente en la infancia, tambi\u00e9n provoca cambios cerebrales, como los que encontramos en las psicosis, y, por lo tanto, una mayor vulnerabilidad. Seg\u00fan estos hallazgos (D\u00fcmpelmann, 2003; Moskowitz et al., 2008), no solo la vulnerabilidad predeterminada aumenta la sensibilidad al estr\u00e9s, sino que el estr\u00e9s psicol\u00f3gico tambi\u00e9n provoca vulnerabilidad al causar cambios biol\u00f3gicos. Esto es de inter\u00e9s para los psicoterapeutas, ya que as\u00ed se muestran los factores som\u00e1ticos \u00abduros\u00bb, en completa interacci\u00f3n con los factores psicosociales \u00abblandos\u00bb, y no se le da prioridad a la biolog\u00eda de forma unilateral. Esto es compatible con la idea de un continuum<\/em> psic\u00f3tico<\/em>, seg\u00fan el cual, a las cargas biogr\u00e1ficas y su procesamiento, se manifiestan diferentes formas y grados de severidad de las psicosis. Las esquizofrenias pueden verse como un subgrupo, con un resultado especialmente malo dentro de todo el espectro (Van Os et al., 2009) .<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n El enfoque psicodin\u00e1mico no solo considera los s\u00edntomas psic\u00f3ticos evidentes como desviaciones de la norma, sino que tambi\u00e9n como un logro \/ funci\u00f3n del yo y un intento de adaptaci\u00f3n.<\/em> Se centra en sus efectos funcionales sobre el estado ps\u00edquico, el contexto relacional de su aparici\u00f3n y mantenimiento, as\u00ed como en su dimensi\u00f3n expresiva, en las condiciones del caso individual, con el fin de comprender los factores ps\u00edquicos conscientes e inconscientes y generar un modelo de c\u00f3mo se han desarrollado los s\u00edntomas y qu\u00e9 significado tienen (B\u00f6ker et al., 2015). Adem\u00e1s, en los s\u00edntomas y las interacciones a menudo tambi\u00e9n se manifiestan contingencias codificadas de forma procedimental, que se han desarrollado, por ejemplo, como consecuencia de un trauma. Esto se puede ilustrar con un caso pr\u00e1ctico:<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Aspecto funcional<\/strong>. Un paciente cre\u00eda que el terapeuta lo hab\u00eda envenenado desde que, en la terapia, se abordaron sentimientos tristes que le resultaban insoportables. Era muy desconfiado y manten\u00eda mucha distancia, pero aun as\u00ed, acud\u00eda siempre puntual a todas las citas. El s\u00edntoma de \u00abdelirio de envenenamiento\u00bb funcionaba como externalizaci\u00f3n, al convertir, metaf\u00f3ricamente, los sentimientos insoportables en un veneno amenazante procedente del exterior, y as\u00ed reforzar la regulaci\u00f3n interpersonal de la proximidad y la distancia. La relaci\u00f3n terap\u00e9utica se proteg\u00eda y manten\u00eda de forma parad\u00f3jica gracias al delirio de envenenamiento.<\/p>\n\n\n\n Aspecto relacional<\/strong>. La formaci\u00f3n del delirio estaba estrechamente relacionada con la forma en que \u00e9l experimentaba al terapeuta como objeto, despu\u00e9s de que este hubiera movilizado sus sentimientos: como una poderosa fuente de sobreexcitaci\u00f3n y como una amenaza. Y estaba estrechamente relacionada con el hecho de que \u00e9l mismo se sent\u00eda impotente y completamente indefenso a la hora de permitir que surgieran sentimientos en \u00e9l, lo que sobrepasaba su tolerancia afectiva.<\/p>\n\n\n\n Aspecto dimensional<\/strong>. Sin embargo, observado durante un periodo de tiempo prolongado, en el paciente tambi\u00e9n se notaron estados en los que los miedos, el problema de autoestima y el trastorno afectivo no eran delirantes, sino que se procesaban con compulsiones (control, temores), de manera depresiva y, por lo tanto, \u00abneur\u00f3tica\u00bb, es decir, sin p\u00e9rdida de los l\u00edmites sujeto-objeto. En ellos se manifestaban cambios dimensionales de partes individuales del trastorno, en diferentes momentos.<\/p>\n\n\n\n El recientemente revisado Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado OPD-3 (Grupo de Trabajo OPD, 2023) ofrece escalas diferenciadas para la evaluaci\u00f3n dimensional de las funciones del Self, es decir, su expresi\u00f3n y su curso, tambi\u00e9n para los trastornos del espectro psic\u00f3tico. Con ellos se puede representar, por ejemplo, el estado de la diferenciaci\u00f3n entre el Self \/ yo y el objeto, la regulaci\u00f3n de los afectos y el contacto, etc. con todo detalle.<\/p>\n\n\n\n Aspecto procedimental<\/strong>. De ni\u00f1o, el paciente fue humillado brutalmente y golpeado en numerosas ocasiones por su padre, sobre todo cuando no consegu\u00eda algo, mostraba miedo y lloraba. Su madre no lo proteg\u00eda de ello. Sin embargo, de ni\u00f1o tambi\u00e9n hab\u00eda sido testigo de c\u00f3mo su padre, en una situaci\u00f3n dram\u00e1tica, se hab\u00eda quedado indefenso y abandonado a su suerte, y a\u00fan hoy recuerda el \u00abolor a peste\u00bb de aquel momento. Por lo tanto, durante el tratamiento tambi\u00e9n se revivieron contingencias traum\u00e1ticas: a trav\u00e9s de la transferencia, se sinti\u00f3 a merced del terapeuta, como antes lo hab\u00eda estado de su padre, y experiment\u00f3 peligros de los que no pod\u00eda escapar, pero de los que pod\u00eda distanciarse interiormente, reactivando metaf\u00f3ricamente en su delirio, una secuencia de experiencias en las que una vez hab\u00eda sido amenazado de verdad.<\/p>\n\n\n\n El enfoque psicodin\u00e1mico de las psicosis no se basa, por tanto, \u00fanicamente en la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 son y qu\u00e9 no son las psicosis, sino que se pregunta c\u00f3mo y cu\u00e1ndo<\/em> se producen y qu\u00e9 funci\u00f3n<\/em> tienen. \u00bfQu\u00e9 puede aportar la psicodin\u00e1mica para comprender los fen\u00f3menos esenciales de los trastornos psic\u00f3ticos, y qu\u00e9 enfoque se deriva de ello para las psicoterapias? Freud (1915) escribi\u00f3 que en las psicosis se produce una p\u00e9rdida de la representaci\u00f3n de los objetos, mientras que en las neurosis solo se pierde la idea verbal (palabra), la cual puede volver a ser consciente mediante un tratamiento. Mentzos (2011) concibe esto de otra manera y distingue entre Conflicto y Dilema<\/em>: si el yo puede procesar una carga ps\u00edquica en forma de conflicto neur\u00f3tico, una parte se defiende y se traslada en gran medida al inconsciente. Las personas psic\u00f3ticas procesan de otra manera: las partes del conflicto se representan como un punto muerto (empate) entre las tendencias relacionadas con uno mismo y con el objeto, un dilema<\/em> en el que no se produce un alivio mediante la defensa en el inconsciente, sino que el conflicto permanece manifiesto<\/em>. Con el pensamiento m\u00e1gico, los ciclos proyectivos-introyectivos, la externalizaci\u00f3n, la concretizaci\u00f3n y la condensaci\u00f3n, se crean escenarios en los que el sujeto y el objeto aparecen inseparables, distorsionados y, por lo tanto, \u00ablocos\u00bb, es decir, reconstruidos.<\/p>\n\n\n\n En el caso descrito, el terapeuta es necesario y temido al mismo tiempo, lo que se representa en una escena que a primera vista parece parad\u00f3jica, de envenenamiento por proximidad emocional. Las personas psic\u00f3ticas suelen buscar alivio retir\u00e1ndose, especialmente de los contactos afectivos, por lo que tambi\u00e9n se habla del \u201cdilema entre el autismo y la fusi\u00f3n\u201d (Mentzos, 2011). A menudo surgen im\u00e1genes internas de amenaza, violencia, muerte y destrucci\u00f3n como met\u00e1foras de un yo herido en poes\u00eda concreta, denominadas concisamente por Benedetti (1991) \u00abpaisajes de muerte\u00bb.<\/em> Todo esto no muestra una p\u00e9rdida, sino un cambio en la concepci\u00f3n de los hechos o en la construcci\u00f3n de la realidad.<\/p>\n\n\n\n Simbolizaci\u00f3n alterada<\/strong><\/p>\n\n\n\n La representaci\u00f3n alterada, con la consecuencia de no generar im\u00e1genes n\u00edtidas (claramente separadas) del yo y el objeto, y los l\u00edmites entre ambos, puede comprenderse mejor en su funci\u00f3n, al observar el fen\u00f3meno de la doble contabilidad<\/em>, muy com\u00fan en las psicosis. Pacientes que, por ejemplo, parecen completamente atrapadas en su delirio durante la conversaci\u00f3n, pueden comportarse de forma totalmente normal al mismo tiempo. El paciente del caso pr\u00e1ctico se sent\u00eda envenenado por el terapeuta, pero era un modelo de fiabilidad. Esto no solo contradice considerablemente la suposici\u00f3n de una certeza fija de estar amenazado por el terapeuta, sino que m\u00e1s bien indica que el delirio se utilizaba, por as\u00ed decirlo, para mantener a distancia las propias sensaciones y el contacto. De este modo, la realidad solo se evit\u00f3 o reconstruy\u00f3 parcialmente. A continuaci\u00f3n, otro caso pr\u00e1ctico:<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un estudiante de medicina, muy dotado y con excelentes notas, acudi\u00f3 a la primera consulta por una psicosis esquizofr\u00e9nica. Entr\u00f3 en la sala, tom\u00f3 asiento y, justo cuando el terapeuta iba a preguntarle por qu\u00e9 hab\u00eda acudido, dijo en voz alta y con firmeza, que no se trataba de una enfermedad, sino de que era v\u00edctima de un ataque m\u00edstico y que le hab\u00edan robado su yo.<\/p>\n\n\n\n \u00bfC\u00f3mo se puede entender esta afirmaci\u00f3n, que a primera vista parece absurda? Suponer aqu\u00ed una alteraci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n de la realidad es err\u00f3neo, ya que el paciente hab\u00eda captado con precisi\u00f3n que el terapeuta estaba a punto de preguntarle por los s\u00edntomas y, por tanto, por su enfermedad. Le hab\u00eda quitado precisamente ese t\u00e9rmino de la boca, en el sentido m\u00e1s literal de la palabra. M\u00e1s bien se trataba de una construcci\u00f3n alterada de la realidad<\/em> a la que recurri\u00f3 en una situaci\u00f3n en la que se enfrentaba a un m\u00e9dico \u00abpreparado\u00bb al que ten\u00eda que revelar su grave enfermedad, lo que le avergonzaba enormemente. La verg\u00fcenza desbordante y el miedo a tener que presentarse de forma tan lamentable, pudieron elaborarse expl\u00edcitamente, m\u00e1s tarde, en el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n La locura tambi\u00e9n debe considerarse en relaci\u00f3n con los trastornos cognitivos y afectivos, pero no como un mero epifen\u00f3meno de d\u00e9ficits. El uso de la simbolizaci\u00f3n alterada, con el resultado del \u00abdelirio\u00bb, tambi\u00e9n debe entenderse como una reacci\u00f3n a los trastornos de las funciones del yo, percibidos por uno mismo (Klosterk\u00f6tter, 1992). Cuando faltan las palabras habituales, los pensamientos que las provocan y el acceso a los sentimientos, los afectados lo perciben como una grave p\u00e9rdida de capacidades ps\u00edquicas que, por lo dem\u00e1s, dan por sentadas. Solo pueden expresarlo de forma imprecisa, lo que da lugar a met\u00e1foras fant\u00e1sticas como la del \u201cyo robado\u201d, en la que se refleja la experiencia deficitaria de s\u00ed mismo. Sin embargo, en el delirio tambi\u00e9n se reconstruye<\/em> la experiencia de las relaciones de forma distorsionada (Freud, 1911); en el caso pr\u00e1ctico, el \u00abataque\u00bb amenazante del terapeuta sobre el yo debilitado.<\/p>\n\n\n\n Una narrativa sobre la propia persona, poder decir algo sobre su estado y sus relaciones, sigue siendo posible dentro de ciertos l\u00edmites, lo cual es esencial para la experiencia de la identidad personal. Esto tambi\u00e9n explica por qu\u00e9 en la catatonia, que se caracteriza por una tensi\u00f3n extrema y por s\u00edntomas motores, la aparici\u00f3n de delirios es un signo de mejor\u00eda, precisamente porque se hacen posibles los inicios de la autorreflexi\u00f3n y se ve limitada la incertidumbre causada por la tensi\u00f3n sin nombre<\/em> (Benedetti, 1991). La simbolizaci\u00f3n alterada en el delirio tiene, por lo tanto, tambi\u00e9n una funci\u00f3n liberadora. La frase de Rimbaud \u00abYo es otro\u00bb (Biet et al., 1983) puede variarse as\u00ed: en lo que se experimenta de otra manera, el Yo tambi\u00e9n siempre est\u00e1 presente.<\/p>\n\n\n\n L\u00edmite entre sujeto y objeto<\/strong><\/p>\n\n\n\n En la locura y las alucinaciones se manifiestan trastornos de la frontera entre el yo y el objeto, con la consiguiente fusi\u00f3n de aspectos de la propia persona y del mundo exterior. Cuando las fronteras se vuelven permeables o desaparecen, los pacientes experimentan, por ejemplo, voces extra\u00f1as en su interior o rayos que penetran en ellos, y reaccionan con miedo, llegando incluso al p\u00e1nico, porque sienten \u00abque algo no va bien\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Ya Paul Federn, pionero de la psicoterapia de las psicosis, situ\u00f3 la frontera entre el yo y el mundo exterior, as\u00ed como sus alteraciones, en el centro de su concepci\u00f3n de la psicodin\u00e1mica de las psicosis (1978). La capacidad de construir y experimentar fronteras no es una simple<\/p>\n\n\n\n caracter\u00edstica cerebral, sino una funci\u00f3n ps\u00edquica. Su modo de actuar, al igual que sus fallos, tambi\u00e9n se manifiestan en la correspondiente formaci\u00f3n de s\u00edmbolos. La forma en que experimentamos nuestro mundo interior, nuestro mundo exterior y la relaci\u00f3n entre ambos est\u00e1 ligada a la capacidad de representarlo y verbalizarlo, ya sea de forma separada o fusionada a trav\u00e9s de delirios, o tambi\u00e9n de manera subvocal, es decir, en forma de actos de habla preparados, pero a\u00fan no manifestados, que se presentan como voces alucinadas (Klosterk\u00f6tter, 1992).<\/p>\n\n\n\n Las investigaciones neurocient\u00edficas confirman la complejidad de la funci\u00f3n \u00abl\u00edmite\u00bb, que incluye, por ejemplo, la diferenciaci\u00f3n perceptiva, el nivel de excitaci\u00f3n intr\u00ednseca del cerebro, los procesos de referencia y sus trastornos. Los conceptos de las neurociencias sobre la frontera sujeto-objeto son, en parte, sorprendentemente similares a los psicodin\u00e1micos (Northoff y D\u00fcmpelmann, 2013).<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una mujer de 40 a\u00f1os con un cuadro completo de esquizofrenia paranoide alucinatoria experimentaba incluso los contactos cotidianos m\u00e1s insignificantes con una carga er\u00f3tica, y que ella misma se transformaba en otras personas. y estas en ella. Supon\u00eda que exist\u00edan cables invisibles a trav\u00e9s de los cuales se excitaba sexualmente y excitaba a los dem\u00e1s. A pesar del toque er\u00f3tico, esto le resultaba muy angustioso y amenazante, porque para ella era una p\u00e9rdida extrema de su habitual sentido de identidad y ya no pod\u00eda controlar en su experiencia lo que emanaba de ella y lo que le llegaba. Reaccion\u00f3 de forma suicida y deseaba desesperadamente tener un muro a su alrededor. En su impotencia, hab\u00eda evitado en gran medida los contactos antes de la terapia, lo que, sin embargo, hab\u00eda intensificado a\u00fan m\u00e1s su tendencia suicida.<\/p>\n\n\n\n La dram\u00e1tica p\u00e9rdida de la diferenciaci\u00f3n entre sujeto y objeto se hace aqu\u00ed evidente, tambi\u00e9n por la explosiva tendencia al suicidio, que es una reacci\u00f3n frecuente a la experiencia de fusi\u00f3n, ya que se ve sacudida la autoestima y la percepci\u00f3n de uno mismo. Un estado de indefensa permeabilidad que averg\u00fcenza profundamente.<\/p>\n\n\n\n El dilema<\/em> descrito por Mentzos (2011) entre la relaci\u00f3n con el yo y con el objeto, o entre el autismo y la fusi\u00f3n, puede entenderse aqu\u00ed desde una perspectiva intersubjetiva como una disposici\u00f3n b\u00e1sica de las personas psic\u00f3ticas: en la cercan\u00eda<\/em> interpersonal se produce f\u00e1cilmente la fusi\u00f3n y la p\u00e9rdida del yo<\/em>, y en la distancia<\/em> con otras personas se produce f\u00e1cilmente la p\u00e9rdida del objeto. As\u00ed queda clara la funci\u00f3n de una frontera estable entre sujeto y objeto: permitir la delimitaci\u00f3n en el contacto y, al mismo tiempo, posibilitar el contacto a pesar de la delimitaci\u00f3n. Federn se refiri\u00f3 acertadamente a la frontera como un \u00f3rgano de contacto<\/em> (1978).<\/p>\n\n\n\n El cuidadoso trabajo de clarificaci\u00f3n en esta delgada l\u00ednea llev\u00f3, en el caso pr\u00e1ctico, a que la paciente encontrara el t\u00e9rmino \u00abrelaciones a distancia\u00bb para describir su estado. De este modo, expres\u00f3 con sus propias palabras su permeabilidad y la angustia dilem\u00e1tica de su delirio, de no tener control sobre s\u00ed misma en el contacto. De este modo, qued\u00f3 simb\u00f3licamente representada. Posteriormente, como consecuencia, tambi\u00e9n pudo moderar mejor su comportamiento, amortiguar estas relaciones a distancia o arriesgarse m\u00e1s en ellas. En la jerga cl\u00ednica se habla de \u00absellado\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Desarrollo de la vulnerabilidad psic\u00f3tica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n En la biograf\u00eda de esta paciente se observ\u00f3 lo que suele ocurrir en estos casos. Hab\u00eda crecido bajo la influencia de una madre dominante que le advert\u00eda insistentemente sobre los hombres y el sexo. \u00a0Hab\u00eda esperado mucho tiempo para tener relaciones \u00edntimas, hasta que conoci\u00f3 al amor de su vida durante sus estudios, un hombre algo mayor, experimentado y en\u00e9rgico. En aquel entonces, sent\u00eda una enorme atracci\u00f3n y una abrumadora excitaci\u00f3n, pero poco despu\u00e9s dej\u00f3 de sentirse a s\u00ed misma y se dej\u00f3 hacer todo, incluso si era contrario a sus ideas y deseos. Despu\u00e9s vino la psicosis.<\/p>\n\n\n\n Si se observa esto, en diferentes contextos se aprecian estructuras relacionales similares: en ambos se confrontaba con objetos dominantes que ejerc\u00edan control sobre ella y a los que estaba a merced. En la relaci\u00f3n \u00edntima se sumaba el hecho de que, aunque percib\u00eda intensamente su deseo, reaccionaba a \u00e9l, con la p\u00e9rdida del sentido de s\u00ed misma, en forma de despersonalizaci\u00f3n, lo cual es muy frecuente antes de la aparici\u00f3n de psicosis (Klosterk\u00f6tter, 1992). No hab\u00eda aprendido a controlar sus afectos e impulsos por s\u00ed misma; el control externo era lo normal. En la relaci\u00f3n \u00edntima, se sent\u00eda completamente abrumada por la fuerza de su deseo, al tiempo que participaba activamente en la relaci\u00f3n y defend\u00eda sus l\u00edmites. La experiencia traum\u00e1tica de ser dominada, la vinculaba inicialmente, sobre todo con su pareja, pero tambi\u00e9n se dio cuenta de que ya con su madre no hab\u00eda desarrollado una autonom\u00eda suficiente y que, en su relaci\u00f3n amorosa se hab\u00eda enfrentado de nuevo a ello.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de la sintomatolog\u00eda, la interacci\u00f3n y la din\u00e1mica de la transferencia en el encuentro terap\u00e9utico, la biograf\u00eda individual<\/em> es una fuente esencial para comprender los estados ps\u00edquicos. Esto tambi\u00e9n se aplica a las psicosis. En ellas tambi\u00e9n es importante tener en cuenta no solo el contexto de la aparici\u00f3n actual de los s\u00edntomas<\/em>, sino tambi\u00e9n abordar las experiencias anteriores, en particular las de la primera infancia. Precisamente en los s\u00edndromes psic\u00f3ticos, a menudo se pasa por alto la importancia de los patrones biogr\u00e1ficos para el desarrollo de la vulnerabilidad, lo que, junto con la distorsi\u00f3n en los delirios y alucinaciones por parte de los pacientes, conduce f\u00e1cilmente a la ceguera en ambos lados. Como resultado, a menudo los trastornos psic\u00f3ticos se consideran separados de la historia de vida, en la que, sin embargo, suele poder reconocerse una historia de fragilidad individual (Scharfetter, 1999). Esto se refiere a experiencias extensas que pueden perturbar el desarrollo de las capacidades ps\u00edquicas o las funciones del yo, a saber:<\/p>\n\n\n\n — traumas ps\u00edquicos circunscritos y<\/p>\n\n\n\n — experiencias traum\u00e1ticas prolongadas o acumulativas en las relaciones.<\/p>\n\n\n\n Entre ellas, son especialmente importantes para las psicosis, las influencias negativas en el desarrollo de l\u00edmites estables entre el sujeto y el objeto (Dornes, 1993), de un yo y una autoestima estables, as\u00ed como de la regulaci\u00f3n de los afectos y los contactos (D\u00fcmpelmann,<\/p>\n\n\n\n 2010). Las experiencias aversivas se codifican como contingencias y a menudo reaparecen de forma m\u00e1gicamente distorsionada en la sintomatolog\u00eda. La contingencia no debe entenderse aqu\u00ed como azar o casualidad en el sentido com\u00fan, sino como un patr\u00f3n o esquema de sucesos o experiencias que asigna reacciones del entorno a las propias acciones (D\u00fcmpelmann, 2010).<\/p>\n\n\n\n Para el tratamiento, la identificaci\u00f3n de tales contingencias biogr\u00e1ficas aporta informaci\u00f3n sobre la g\u00e9nesis de las funciones perturbadas del yo y sobre el contenido relacional de la sintomatolog\u00eda. Su reconocimiento tambi\u00e9n facilita la cooperaci\u00f3n de los pacientes, ya que entonces es en \u00absu\u00bb terapia, en la que pueden relacionar sus s\u00edntomas con su biograf\u00eda.<\/p>\n\n\n\n Este uso de la biograf\u00eda en las psicosis no contradice los enfoques biol\u00f3gicos de comprensi\u00f3n y tratamiento, sino que los ampl\u00eda considerablemente, ya que considera las experiencias vividas como un factor determinante en las psicosis, en lugar de ver en ellas solo desviaciones de la norma que aconsejan el uso de determinados medicamentos.<\/p>\n\n\n\n El an\u00e1lisis de las referencias biogr\u00e1ficas tambi\u00e9n elimina, en gran medida, la impresi\u00f3n de que los cuadros esquizofr\u00e9nicos son una enfermedad sagrada de nuestro tiempo, que solo es grave y se presenta de forma enigm\u00e1tica. El peligro de que el paciente se convierta en un \u00abcaso\u00bb se reduce considerablemente. El desarrollo de referencias biogr\u00e1ficas tambi\u00e9n elimina gran parte de la imagen de los cuadros cl\u00ednicos esquizofr\u00e9nicos como \u201cmorbus sacer\u201d de nuestro tiempo, que solo es grave y se presenta de forma enigm\u00e1tica. De este modo, se reduce el riesgo de (auto)estigmatizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n 33.3 Resultados de la investigaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los estudios emp\u00edricos sobre la eficacia de la psicoterapia psicodin\u00e1mica de la psicosis muestran un panorama dividido: mientras que hasta ahora solo se han encontrado unos pocos ensayos controlados aleatorios<\/em> (ECA) que demuestran efectos positivos (Modesti et al., 2023), muchos estudios naturalistas<\/em> sobre este tema muestran buenos resultados (Schwarz, 2007).<\/p>\n\n\n\n El reducido n\u00famero de ECA tambi\u00e9n refleja que el inter\u00e9s por los trastornos psic\u00f3ticos dentro de la comunidad psicoanal\u00edtica ha sido hasta ahora limitado, ya que existen numerosos ECA que demuestran la alta eficacia de los m\u00e9todos psicodin\u00e1micos en otros trastornos como la ansiedad, la depresi\u00f3n, etc. eficacia (Leichsenring et al., 2015b). Sin embargo, la importancia de los ECA<\/em> tambi\u00e9n debe considerarse de forma cr\u00edtica. Dado que no existen trastornos \u00abpuros\u00bb ni terapias \u00abpuras\u00bb, la selecci\u00f3n estricta de criterios, sin la cual no es posible realizar un ECA, a menudo no se aproxima ni a los s\u00edndromes individuales ni a las terapias en aspectos cl\u00ednicos reales. Esto es una raz\u00f3n importante por la que los estudios naturalistas<\/em> est\u00e1n volviendo a ganar reconocimiento.<\/p>\n\n\n\n Un estudio de este tipo, en el que participaron ambos autores de este texto, mostr\u00f3, en un total de 394 casos de psicoterapia psicodin\u00e1mica hospitalaria para trastornos esquizofr\u00e9nicos y otros trastornos psic\u00f3ticos, con una estancia media estancia media de 84 d\u00edas, mejoras significativas en las \u00e1reas de s\u00edntomas, discapacidad y relaciones interpersonales (D\u00fcmpelmann et al., 2013). Esto contribuy\u00f3 de manera significativa a que el grado de recomendaci\u00f3n de la terapia psicodin\u00e1mica psicoterapia se calificara en un nivel m\u00e1s alto en las directrices S3 (DGPPN, 2019).<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, los hallazgos emp\u00edricos no solo se refieren a la eficacia cl\u00ednica de la psicoterapia psicodin\u00e1mica, sino tambi\u00e9n a sus conceptos<\/em> para las psicosis. Ejemplos de ello son, entre otros, los resultados de estudios con im\u00e1genes funcionales<\/em> sobre el dilema entre la referencia al yo y al objeto, y los trastornos de la frontera yo-objeto, que mostraron sorprendentes paralelismos entre los hallazgos psicodin\u00e1micos y neuronales (Northoff y D\u00fcmpelmann, 2015). Otro ejemplo es un estudio finland\u00e9s sobre la adopci\u00f3n de gemelos de padres esquizofr\u00e9nicos, que demostr\u00f3 que, en los ni\u00f1os gen\u00e9ticamente vulnerables, la posible manifestaci\u00f3n posterior de trastornos psic\u00f3ticos en ellos, se ve\u00eda considerablemente influenciada por los padres adoptivos (Tienari et al., 2004).<\/p>\n\n\n\n 33.4 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica: un paradigma de l\u00edmites y afectos<\/strong><\/p>\n\n\n\n En pocas palabras, el objetivo de la psicoterapia psicodin\u00e1mica de los trastornos psic\u00f3ticos es hacer posible que lo descontextualizado pueda volver a contextualizarse<\/em>. Esto significa ayudar a los pacientes a experimentar y comunicarse a s\u00ed mismos y en sus relaciones, de una manera diferente a la de los delirios y las alucinaciones. Esto no se debe a una presi\u00f3n por normalizar, sino al hecho de que el uso de s\u00edntomas psic\u00f3ticos marca en s\u00ed mismo una situaci\u00f3n de emergencia y que el trastorno a tratar tambi\u00e9n consiste en sus consecuencias.<\/p>\n\n\n\n A diferencia de los trastornos neur\u00f3ticos, las formas de intervenci\u00f3n reveladoras e interpretativas no solo son desfavorables, porque pueden reforzar las perturbaciones de los l\u00edmites ya existentes, sino que tambi\u00e9n pasan por alto el problema central. En las psicosis, no ocurre que las tensiones se transformen en conflictos y partes de ellas se vuelvan inconscientes (v\u00e9ase el apartado 33.2), sino que se manifiestan de forma alterada tanto en su contenido, como en su experiencia y expresi\u00f3n. Las intervenciones verbales, que plantean preguntas, aclaran y nombran, son muy adecuadas para ello, ya que, seg\u00fan el principio del espejo del afecto marcado<\/em> (Gergely, 2002), por un lado, los afectos se adoptan parcialmente y se \u00abreflejan \/espejean\u00bb, pero, por otro lado, la \u201cmarcaci\u00f3n\u201d tambi\u00e9n deja en claro que la respuesta proviene de un objeto diferenciable (distinguible) que utiliza sus propias palabras en su estilo.<\/p>\n\n\n\n Cuando la \u00faltima paciente describ\u00eda la inquietante excitaci\u00f3n de sus relaciones a distancia, se tranquilizaba cuando, por ejemplo, o\u00eda que era terrible experimentar algo tan \u00edntimo en medio de la vida cotidiana y no poder aislarse de ello. As\u00ed pudo experimentar que su interlocutor hab\u00eda comprendido su calamidad y se hab\u00eda involucrado, pero que, a diferencia de ella, pod\u00eda mantener la reflexi\u00f3n y la distancia (l\u00edmites claros). En otras palabras: se le proporcion\u00f3 la funci\u00f3n tranquilizadora (aseguradora) de un Self -Object (objeto propio \/ del Yo), lo que le permiti\u00f3 dar paso hacia una mentalizaci\u00f3n m\u00e1s madura (Bolm, 2009) (cap. 7). Los espejeos (reflexiones) afectivos suficientemente claros transmiten, de forma protot\u00edpica, que el contacto emocional no tiene por qu\u00e9 conducir a la fusi\u00f3n, como temen muchas pacientes. El intercambio afectivo y el desarrollo personal est\u00e1n estrechamente relacionados en el desarrollo ps\u00edquico temprano, que es especialmente importante para la aparici\u00f3n de la vulnerabilidad psic\u00f3tica.<\/p>\n\n\n\n La interacci\u00f3n entre los afectos y los l\u00edmites se puede formular de manera paradigm\u00e1tica de tal manera que los l\u00edmites estables permiten el intercambio afectivo sin fusi\u00f3n<\/em>, mientras que los l\u00edmites inestables conducen f\u00e1cilmente a estados de fusi\u00f3n. La diferenciaci\u00f3n de los distintos grados de alteraci\u00f3n del procesamiento afectivo, contribuye a crear un marco adaptativo para trabajar las experiencias relacionales, que tambi\u00e9n ha demostrado su eficacia en la terapia conductual para las psicosis (Vauth y Stieglitz, 2008) y sobre las cuales se han obtenido buenos resultados en el tratamiento psicodin\u00e1mico de un gran n\u00famero de pacientes (D\u00fcmpelmann et al., 2013).<\/p>\n\n\n\n Percepci\u00f3n de los afectos, tolerancia a los afectos, eficacia de los afectos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastornos en la percepci\u00f3n de los afectos<\/strong><\/p>\n\n\n\n La mera percepci\u00f3n de los afectos ya es problem\u00e1tica, por ejemplo, en los s\u00edndromes catat\u00f3nicos. El \u00e9nfasis terap\u00e9utico se centra aqu\u00ed en mantener el contacto, identificar las tensiones lo antes posible y buscar alivio. Las intervenciones verbales deben realizarse con cautela. Las actividades conjuntas y los ejercicios de estabilizaci\u00f3n suelen ser de gran ayuda. Todo lo que ofrezca protecci\u00f3n y, en su caso, tambi\u00e9n distancia, debe tener una connotaci\u00f3n positiva.<\/p>\n\n\n\n Trastornos en la tolerancia de los afectos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los afectos se experimentan, pero no se soportan bien y a menudo se expresan en forma de delirios y alucinaciones. Las intervenciones verbales clarificadoras tienen aqu\u00ed una gran importancia, por ejemplo, la b\u00fasqueda conjunta de palabras y met\u00e1foras para la experiencia personal en el contacto con otras personas, lo que deber\u00eda incluir ampliamente los sentimientos de inseguridad. En la musicoterapia, la terapia corporal y la terapia creativa (v\u00e9ase el cap. 66), la parte verbal puede adaptarse de manera flexible a la experiencia sensorial, por lo que estos m\u00e9todos tienen aqu\u00ed una importancia especial.<\/p>\n\n\n\n Trastornos en experimentar la eficacia de los afectos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Por lo general, se trata de trastornos psic\u00f3ticos leves o similares a otras psicosis, en los que los afectos pueden tolerarse siempre que no se manifiesten p\u00fablicamente y, por lo tanto, tengan un efecto social. Aqu\u00ed se presta especial atenci\u00f3n al contexto relacional en el que surgen los s\u00edntomas. Los miedos, los sentimientos de culpa y verg\u00fcenza, por muy inapropiados, deben confirmarse expl\u00edcitamente como un medio ad hoc disponible para la propia regulaci\u00f3n. Hacia el final del tratamiento, a menudo resulta \u00fatil realizar entrenamientos de exposici\u00f3n y un an\u00e1lisis cuidadoso de los patrones de defensa r\u00edgidos.<\/p>\n\n\n\n Las indicaciones para las distintas formas de terapia y entornos deben adaptarse. Lo decisivo para ello no son los diagn\u00f3sticos descriptivos, sino los aspectos del trastorno, tolerancias y necesidades de cada paciente. La frecuencia y la duraci\u00f3n de los contactos individuales ambulatorios pueden variar, desde una sesi\u00f3n de media hora cada 14 d\u00edas, hasta dos sesiones de 50 minutos por semana. La psicoterapia de la psicosis siempre debe ser a largo plazo, aunque con el tiempo la frecuencia puede disminuir, pero el acompa\u00f1amiento seguro sigue siendo importante. Hemos tenido buenas experiencias tratando a personas psic\u00f3ticas junto con personas que padecen trastornos neur\u00f3ticos o de la personalidad en los mismos grupos y tambi\u00e9n en grupos grandes. Es decisiva la experiencia de los terapeutas con los cuadros cl\u00ednicos.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de la psicoterapia individual y grupal, a menudo es necesaria la medicaci\u00f3n psicotr\u00f3pica.<\/em> En el caso del tratamiento ambulatorio, tambi\u00e9n se recomienda a los terapeutas m\u00e9dicos que organicen un tratamiento conjunto para limitar la transferencia de los efectos de los medicamentos a la psicoterapia.<\/em> La participaci\u00f3n de las personas significativas en el tratamiento deber\u00eda ser la norma, ya sea con citas espor\u00e1dicas para informar y apoyar la comunicaci\u00f3n con los familiares o como terapia de pareja o familiar en sentido estricto. Las formas de tratamiento expresivas y creativas han dejado de ser, desde hace tiempo, un recurso terap\u00e9utico secundario para convertirse en procedimientos diferenciados y bien investigados en los que a menudo se producen acontecimientos decisivos (Metzner, 2013).<\/p>\n\n\n\n La experiencia del cuerpo propio, la pr\u00e1ctica musical conjunta y las propias formas de expresi\u00f3n art\u00edstica, pueden relacionarse f\u00e1cilmente con los trastornos de procesamiento afectivo descritos y permiten el contacto con los propios sentimientos incluso sin palabras.<\/p>\n\n\n\n La psicoterapia hospitalaria est\u00e1 m\u00e1s indicada en casos de psicosis, especialmente antes de un tratamiento farmacol\u00f3gico prolongado. Sin embargo, las posibilidades son limitadas, especialmente en las cl\u00ednicas de psiquiatr\u00eda general.<\/p>\n\n\n\n Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n — El modelo pulsional y estructural del psicoan\u00e1lisis tradicional, cuyo objetivo es descubrir el inconsciente, se topa con l\u00edmites en el caso de las psicosis. Se indican intervenciones verbales no interpretativas, sino clarificadoras, con el objetivo de reflejar claramente los afectos.<\/p>\n\n\n\n — Las anamnesis biogr\u00e1ficas deben examinar y evaluar siempre las experiencias relacionales de la primera infancia.<\/p>\n\n\n\n — A menudo las personas psic\u00f3ticas son \u201cenvueltas en algod\u00f3n\u201d (tratadas con mucho cuidado). Esto puede actuar como una privaci\u00f3n sutil de est\u00edmulos y, por lo tanto, generar inseguridad. Se deben permitir las emociones, siempre que est\u00e9n claramente marcadas.<\/p>\n\n\n\n — Las reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia de la psicosis son inespec\u00edficas, pero a menudo intensas, y van desde la apat\u00eda hasta las emociones acaloradas, y pueden cambiar r\u00e1pidamente.<\/p>\n\n\n\n — El contenido literal de los delirios y las alucinaciones no debe confirmarse. Deben aceptarse como experiencias del paciente y examinarse pacientemente en cuanto a su contenido, por ejemplo, mediante preguntas.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son las caracter\u00edsticas psicodin\u00e1micas esenciales de las psicosis?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La simbolizaci\u00f3n alterada y la frontera inestable entre el yo y el objeto.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 tipo de trastornos del procesamiento afectivo ofrecen enfoques terap\u00e9uticos diferenciables en las psicosis?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los trastornos de la percepci\u00f3n afectiva, de la tolerancia afectiva y de la experiencia de la eficacia de los afectos.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 se entiende por vulnerabilidad psic\u00f3tica?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastornos psicosociales y biol\u00f3gicos de las funciones del yo, que predisponen a la aparici\u00f3n de estados psic\u00f3ticos: diferenciaci\u00f3n sujeto-objeto, autoestima, regulaci\u00f3n afectiva y regulaci\u00f3n de la proximidad-distancia o del contacto.<\/p>\n\n\n\n Bibliograf\u00eda complementaria <\/strong><\/p>\n\n\n\n –D\u00fcmpelmann, M. (2018). Psychodynamische Behandlung psychotischer St\u00f6rungen. Wenn<\/p>\n\n\n\n die Grenze der Fall ist. Stuttgart: Kohlhammer.<\/p>\n\n\n\n –K\u00fcchenhoff, J. (2012). Psychose. Gie\u00dfen: Psychosozial.<\/p>\n\n\n\n –Psychotherapie im Dialog PiD. (2015). Heft 3 Themenheft Psychosen. Stuttgart: Thieme.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" \u00abYo soy otro\u00bb. (Arthur Rimbaud, 1871) Las psicosis constituyen un amplio grupo de trastornos mentales relevantes para la atenci\u00f3n sanitaria. Las directrices de psicoterapia prev\u00e9n ahora la \u00abmedicina conversacional\u00bb como tratamiento est\u00e1ndar, lo que antes se limitaba a sus secuelas. 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