<\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
As\u00ed como la sexualidad fue inicialmente el centro de atenci\u00f3n de la teor\u00eda y la pr\u00e1ctica psicoanal\u00edticas (Freud, 1905), cada vez ha ido perdiendo protagonismo y, en la actualidad, a menudo solo se considera de forma marginal (Ermann, 2019). El desarrollo de las ideas psicodin\u00e1micas ha contribuido a una mejor comprensi\u00f3n de la sexualidad, que hoy en d\u00eda, como es l\u00f3gico, no concebimos separada del contexto social, la experiencia biogr\u00e1fica y las relaciones e interacciones interpersonales. En la sexualidad se reflejan los procesos individuales y sociales, por lo que puede servir como \u00absism\u00f3grafo\u00bb (Quindeau, 2014, p. 133), tanto para los conflictos ps\u00edquicos inconscientes y su superaci\u00f3n, como para las negociaciones sociopol\u00edticas en la sociedad. Los psicoterapeutas har\u00edan bien en volver a adoptar esta herramienta. Los cambios en la forma de considerar la sexualidad tambi\u00e9n se reflejan en los sistemas de clasificaci\u00f3n. En el contexto de las revisiones del DSM y la CIE, se han introducido cambios fundamentales en lo que respecta a los trastornos de la sexualidad y las variantes de la experiencia de g\u00e9nero.<\/p>\n\n\n\n
Los diagn\u00f3sticos que hasta ahora se inclu\u00edan en la categor\u00eda \u00abTrastornos mentales y del comportamiento\u00bb (trastornos de la funci\u00f3n sexual y del dolor, trastornos de la identidad de g\u00e9nero) se agrupan en la CIE-11 bajo \u00abAfecciones relacionadas con la salud sexual\u00bb (BfArM, 2023; OMS, 2019). El tema de la disforia de g\u00e9nero y la incongruencia de g\u00e9nero o transexualidad (v\u00e9ase Richter-Appelt, 2016), as\u00ed como el trastorno con comportamiento sexual compulsivo, que se ha a\u00f1adido a los trastornos del control de los impulsos (v\u00e9ase Br\u00fcndl y Fuss, 2021), no se tratar\u00e1n aqu\u00ed.<\/p>\n\n\n\n
Se describen los siguientes grupos de diagn\u00f3stico:<\/p>\n\n\n\n
— Trastornos de la funci\u00f3n sexual y dolorosos<\/p>\n\n\n\n
— Trastornos paraf\u00edlicos<\/p>\n\n\n\n
Dado que la clasificaci\u00f3n de la CIE-10 sigue siendo v\u00e1lida en el sistema sanitario alem\u00e1n y al mismo tiempo ya se ha introducido la nueva versi\u00f3n CIE-11, se tienen en cuenta los criterios de ambas versiones y se describen en lo que respecta a los cambios.<\/p>\n\n\n\n
34.1 Disfunciones sexuales y dolorosas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Por trastorno de la funci\u00f3n sexual se entiende una alteraci\u00f3n de la capacidad sexual que impide una sexualidad satisfactoria. La clasificaci\u00f3n de los trastornos de la funci\u00f3n sexual se basa en el desarrollo temporal del ciclo de la respuesta sexual seg\u00fan Masters y Johnson (1966) o Kaplan (1974) con las fases: deseo, excitaci\u00f3n, meseta, orgasmo y resoluci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n En el caso del hombre, habr\u00eda que hacer una distinci\u00f3n m\u00e1s clara entre el orgasmo y la eyaculaci\u00f3n, ya que puede haber un orgasmo sin eyaculaci\u00f3n y una eyaculaci\u00f3n sin orgasmo (especialmente bajo el efecto de psicof\u00e1rmacos). La respuesta sexual es una interacci\u00f3n compleja de factores psicol\u00f3gicos, interpersonales, sociales, culturales y fisiol\u00f3gicos, y uno o varios de estos factores pueden afectar cualquier fase de la respuesta sexual. Con la ayuda de c\u00f3digos adicionales, en la CIE-11 se pueden describir estos aspectos etiol\u00f3gicos, y uno o varios de estos factores pueden afectar a cualquier fase de la respuesta sexual. Esto supone un cambio de paradigma en la comprensi\u00f3n de las disfunciones sexuales. Mientras que en la CIE-10 una enfermedad org\u00e1nica como causa de la disfunci\u00f3n sexual era un criterio de exclusi\u00f3n para el diagn\u00f3stico, en la CIE-11 se indica como una posible explicaci\u00f3n. El enfoque multifactorial<\/em> tiene en cuenta el estado actual de la investigaci\u00f3n y la comprensi\u00f3n cl\u00ednica de las disfunciones sexuales (Schwesig et al., 2022).<\/p>\n\n\n\n La clasificaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n sexual no dice nada sobre las fantas\u00edas y los deseos sexuales<\/em>, la relaci\u00f3n de pareja<\/em> de la persona afectada o la interacci\u00f3n sexual<\/em>. Las disfunciones sexuales pueden manifestarse en las m\u00e1s diversas formas de estructura de la personalidad<\/em> y siempre deben considerarse en relaci\u00f3n con estas. Sobre todo, hay que destacar que una funci\u00f3n sexual que funciona no es un signo de sexualidad satisfactoria, ni tampoco de una personalidad sana. Una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n sexual puede ser una reacci\u00f3n adecuada a una situaci\u00f3n y no siempre tiene valor patol\u00f3gico. Por lo tanto, hay que distinguir, por un lado, entre los aspectos fisiol\u00f3gicos y psicol\u00f3gicos de la excitaci\u00f3n sexual y, por otro, entre los problemas sexuales y los trastornos de la sexualidad. Para todos los trastornos funcionales se requiere que las personas afectadas o, en algunos casos,<\/em> otras personas, deben sufrir<\/u> <\/em>para que el fen\u00f3meno pueda clasificarse como trastorno. No se abordar\u00e1n aqu\u00ed los trastornos sexuales funcionales debidos a s\u00edntomas org\u00e1nicos (por ejemplo, hipertensi\u00f3n o diabetes) (v\u00e9ase Blitzer, 2013; Leiber, 2013).<\/p>\n\n\n\n Para que se considere un trastorno sexual, la disfunci\u00f3n debe: 1) ocurrir con frecuencia, aunque a veces no est\u00e1 presente; 2) existir durante al menos varios meses y 3) estar asociada con un sufrimiento cl\u00ednicamente significativo. Por primera vez, la CIE-11 ofrece la posibilidad de clasificar los trastornos sexuales en permanentes o adquiridos, y generalizados o situacionales.<\/p>\n\n\n\n Clasificaci\u00f3n de las Disfunciones Sexuales y Dolorosas, seg\u00fan el CIE-11<\/strong><\/p>\n\n\n\n Disminuci\u00f3n del deseo sexual<\/strong>. La caracter\u00edstica principal es la ausencia o la reducci\u00f3n significativa del deseo o la motivaci\u00f3n para realizar actividades sexuales (apat\u00eda sexual). La disfunci\u00f3n se manifiesta a trav\u00e9s de una de las siguientes caracter\u00edsticas: 1) disminuci\u00f3n o ausencia de deseo espont\u00e1neo (pensamientos o fantas\u00edas sexuales); 2) disminuci\u00f3n o ausencia de deseo reactivo ante est\u00edmulos y estimulaci\u00f3n er\u00f3ticos; o 3) incapacidad para mantener el deseo o el inter\u00e9s en una actividad sexual, una vez iniciada. Estos criterios de la CIE-11 tienen en cuenta los \u00faltimos avances en el Modelo de la Respuesta Sexual (por ejemplo, el modelo circular de Basson, 2000), que distingue entre el deseo sexual espont\u00e1neo y el reactivo, y tiene en cuenta diferentes motivaciones para la actividad sexual. Un trastorno del apetito sexual no excluye la satisfacci\u00f3n o la excitaci\u00f3n sexual durante las actividades sexuales. A menudo, la falta de deseo sexual se produce tras acontecimientos vitales trascendentales, como el nacimiento de un hijo, la p\u00e9rdida de una persona importante o la aparici\u00f3n de una enfermedad. Sin embargo, tambi\u00e9n puede ser la expresi\u00f3n de un conflicto de pareja.<\/p>\n\n\n\n En una encuesta representativa de la poblaci\u00f3n alemana (GeSiD; periodo de la encuesta 2018-2019), el 28 % de los hombres y el 50 % de las mujeres afirmaron haber experimentado una disminuci\u00f3n del deseo sexual al menos una vez en la vida; mientras que el 15 % de los hombres y el 27 % de las mujeres informaron de este problema sexual en los \u00faltimos doce meses (Briken et al., 2020). Cuando se pregunta por la intensidad del sufrimiento<\/em>, que es un criterio necesario para el diagn\u00f3stico, las cifras de prevalencia a lo largo de la vida descienden al 5 % en los hombres y al 11 % en las mujeres; y las de prevalencia anual al 4 % y al 6 %, respectivamente (ib\u00edd.). Por lo tanto, los problemas sexuales que no cumplen necesariamente los criterios del trastorno est\u00e1n muy extendidos.<\/p>\n\n\n\n Trastorno de la excitaci\u00f3n sexual<\/strong>. Se entiende por trastorno de la excitaci\u00f3n femenina<\/strong> la ausencia o la reducci\u00f3n significativa de la respuesta a la estimulaci\u00f3n sexual, que se manifiesta mediante una de las siguientes caracter\u00edsticas: 1) ausencia o reducci\u00f3n significativa de la respuesta genital, incluyendo la lubricaci\u00f3n vulvovaginal, la hinchaz\u00f3n de los genitales y la sensibilidad de los genitales; 2) ausencia o disminuci\u00f3n significativa de respuestas no genitales, como endurecimiento de los pezones, enrojecimiento de la piel, aumento de la frecuencia card\u00edaca, aumento de la presi\u00f3n arterial y aumento de la frecuencia respiratoria; 3) Ausencia o reducci\u00f3n significativa de la sensaci\u00f3n de excitaci\u00f3n sexual (tensi\u00f3n sexual y deseo sexual) ante cualquier tipo de estimulaci\u00f3n sexual. La ausencia o reducci\u00f3n significativa de la respuesta a la estimulaci\u00f3n sexual se produce a pesar del deseo de actividad sexual y de una estimulaci\u00f3n sexual adecuada.<\/p>\n\n\n\n Es necesario realizar una anamnesis minuciosa para determinar las posibles causas som\u00e1ticas: enfermedades como la diabetes mellitus, trastornos hormonales relacionados con el ciclo menstrual, cambios en el estado hormonal durante la menopausia o efectos secundarios de determinados preparados hormonales (Briken y Berner, 2013).<\/p>\n\n\n\n Los problemas de excitaci\u00f3n sexual son muy frecuentes: el 43 % de las mujeres afirmaron haber experimentado estos s\u00edntomas, el 23 % en el \u00faltimo a\u00f1o (Briken et al., 2020). En cuanto a los trastornos de excitaci\u00f3n sexual con un importante grado de sufrimiento<\/em>, el 10 % de las mujeres informaron haberlos experimentado a lo largo de su vida, la mitad de ellas en el \u00faltimo a\u00f1o (ib\u00edd.).<\/p>\n\n\n\n Por disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en el hombre<\/strong> se entiende la incapacidad o la reducci\u00f3n significativa de la capacidad del hombre para alcanzar o mantener una erecci\u00f3n de duraci\u00f3n o rigidez suficientes para permitir la actividad sexual. El patr\u00f3n de dificultades de erecci\u00f3n se produce a pesar del deseo de actividad sexual y de una estimulaci\u00f3n sexual adecuada. En este caso, tambi\u00e9n es muy importante determinar las causas org\u00e1nicas mediante un diagn\u00f3stico diferencial. Deben explorarse las erecciones nocturnas y matutinas, as\u00ed como la capacidad de erecci\u00f3n durante la masturbaci\u00f3n y las posibles experiencias sexuales fuera de una relaci\u00f3n de pareja existente. En caso de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil completa en todas las situaciones, se recomienda realizar un diagn\u00f3stico m\u00e9dico org\u00e1nico. Si la disfunci\u00f3n solo se produce durante las relaciones sexuales con la (su) pareja, es muy probable que se trate de una disfunci\u00f3n er\u00e9ctil psic\u00f3gena. El 22 % de los hombres afirma conocer problemas de erecci\u00f3n, el 14 % los ha tenido en el \u00faltimo a\u00f1o (Briken et al., 2020). El 11 % y el 8 %, informaron de una disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, que se acompa\u00f1an de un claro sufrimiento<\/em>. La frecuencia de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil aumenta con la edad (en relaci\u00f3n con los \u00faltimos doce meses, el 3 % de los menores de 25 a\u00f1os, pero el 18 % de los mayores de 66 a\u00f1os (ib\u00edd.). Cabe preguntarse si la disminuci\u00f3n de la excitabilidad sexual con la edad, debe considerarse realmente un trastorno o un proceso natural de envejecimiento.<\/p>\n\n\n\n Trastorno org\u00e1smico<\/strong>. La anorgasmia se caracteriza por la ausencia o una marcada rareza en alcanzar el orgasmo o por una intensidad significativamente reducida de las sensaciones org\u00e1smicas. En las mujeres, esto tambi\u00e9n incluye un retraso significativo del orgasmo, que en los hombres se diagnosticar\u00eda como eyaculaci\u00f3n masculina retardada (v\u00e9ase m\u00e1s abajo). El patr\u00f3n de ausencia, retraso o disminuci\u00f3n de la frecuencia o intensidad del orgasmo, se produce a pesar de una estimulaci\u00f3n sexual adecuada, incluido el deseo de actividad sexual y de tener orgasmo. El 40 % de las mujeres informaron de problemas de orgasmo a lo largo de su vida, y el \u00faltimo a\u00f1o, el 23 % hab\u00eda tenido estas dificultades (Briken et al., 2020). El 10 % y el 6 % de las mujeres, respectivamente, hab\u00edan sufrido mucho, alguna vez, por un trastorno org\u00e1smico (ib\u00edd.). Un orgasmo que solo se produce mediante la estimulaci\u00f3n del cl\u00edtoris no debe clasificarse, en ning\u00fan caso, como un trastorno org\u00e1smico. No es raro que detr\u00e1s de este tipo de problema se esconda una idea poco realista de la sexualidad femenina por parte de la mujer o de la pareja, que lo vive como una ofensa narcisista, al no poder llevar a la mujer al cl\u00edmax mediante la penetraci\u00f3n del pene en la vagina, sino por la estimulaci\u00f3n del cl\u00edtoris durante el coito. Muchas mujeres disfrutan de una sexualidad satisfactoria, aunque no alcancen el orgasmo durante el coito vaginal.<\/p>\n\n\n\n Eyaculaci\u00f3n precoz.<\/strong> Se denomina eyaculaci\u00f3n precoz (ejaculatio praecox) a la eyaculaci\u00f3n que se produce antes o en un plazo muy breve, tras el inicio de la penetraci\u00f3n vaginal u otra estimulaci\u00f3n sexual relevante, sin que se experimente ning\u00fan control o solo un control m\u00ednimo sobre la eyaculaci\u00f3n. Aunque este problema suele aparecer en combinaci\u00f3n con un trastorno de la excitaci\u00f3n, debe diagnosticarse por separado. El 23 % de los hombres conoce el problema de la eyaculaci\u00f3n precoz y el 12 % ha experimentado estas dificultades en el \u00faltimo a\u00f1o (Briken et al., 2020). El 8 % y el 5 % de los hombres, respectivamente, informaron de eyaculaci\u00f3n precoz asociada a un sufrimiento significativo<\/em> (ib\u00edd.).<\/p>\n\n\n\n Eyaculaci\u00f3n retardada<\/strong>. La eyaculaci\u00f3n retardada (ejaculatio retarda) se define como la incapacidad de alcanzar la eyaculaci\u00f3n, o una excesiva o prolongada latencia hasta la eyaculaci\u00f3n, a pesar de una estimulaci\u00f3n sexual adecuada y del deseo de eyacular. El 16 % de los hombres lo notificaron, el 10 % en el \u00faltimo a\u00f1o (Briken et al., 2020). Con un sufrimiento<\/em> cl\u00ednicamente significativo, se asocia con un 5 % en la perspectiva vital y un 4 % en la perspectiva anual (ib\u00edd.).<\/p>\n\n\n\n Trastorno de dolor durante la penetraci\u00f3n sexual<\/strong>. En esta nueva categor\u00eda se han agrupado dos diagn\u00f3sticos anteriores: vaginismo <\/em>(espasmo vaginal) y dispareunia <\/em>(dolor genital durante la penetraci\u00f3n). Los s\u00edntomas de dolor se consideran una enfermedad cuando al menos uno de los siguientes s\u00edntomas es pronunciado, persistente o recurrente:<\/p>\n\n\n\n 1) Dificultades en la penetraci\u00f3n, tambi\u00e9n debido a la tensi\u00f3n involuntaria o rigidez de los m\u00fasculos del suelo p\u00e9lvico, al intentar la penetraci\u00f3n;<\/p>\n\n\n\n 2) Dolor vulvovaginal o p\u00e9lvico durante la penetraci\u00f3n;<\/p>\n\n\n\n 3) Miedo o ansiedad ante el dolor vulvovaginal o p\u00e9lvico antes, durante o despu\u00e9s de la penetraci\u00f3n. Los s\u00edntomas se producen durante las relaciones sexuales que implican o podr\u00edan implicar penetraci\u00f3n, a pesar de un deseo sexual y una estimulaci\u00f3n adecuados; no se deben exclusivamente a una enfermedad que afecte negativamente a la zona p\u00e9lvica y provoque dolor en la zona genital o durante la penetraci\u00f3n, ni a un trastorno ps\u00edquico, y tampoco se deben exclusivamente a una lubricaci\u00f3n vaginal insuficiente o a cambios posmenop\u00e1usicos<\/p>\n\n\n\n o relacionados con la edad.<\/p>\n\n\n\n Es especialmente importante tener en cuenta que las mujeres con s\u00edntomas de vaginismo no suelen sufrir de falta de deseo sexual, suelen tener relaciones de pareja duraderas y, a menudo, tienen una vida sexual activa con otras formas de sexualidad (caricias, sexo oral). A menudo, las parejas con este tipo de problemas solo buscan ayuda terap\u00e9utica cuando desean tener hijos. En caso de dolor sexual<\/strong>, se debe realizar un examen m\u00e9dico para descartar infecciones f\u00fangicas u otras enfermedades, como la presencia del virus del papiloma humano, que tambi\u00e9n pueden ser contagiosas. No es raro que el dolor durante las relaciones sexuales sea consecuencia de una excitaci\u00f3n insuficiente y la consiguiente falta de lubricaci\u00f3n. El 21 % de las mujeres conoce los s\u00edntomas del dolor sexual y, en los \u00faltimos doce meses, el 11 % ha declarado tener este problema (Briken et al., 2020). Cuando se les pregunt\u00f3 por la intensidad del sufrimiento<\/em>, el 10 % afirm\u00f3 haberlo padecido en alg\u00fan momento, mientras que en los \u00faltimos doce meses fue el 5 % (ib\u00edd.). En la CIE-11 se elimin\u00f3 el diagn\u00f3stico de aversi\u00f3n sexual y falta de satisfacci\u00f3n sexual. El aumento del deseo sexual se elimin\u00f3 como diagn\u00f3stico independiente y se incluy\u00f3 en la descripci\u00f3n del trastorno con comportamiento sexual compulsivo (entre los trastornos del control de los impulsos) (v\u00e9ase Br\u00fcndl y Fuss, 2021).<\/p>\n\n\n\n Indicaci\u00f3n (terap\u00e9utica) en caso de trastornos sexuales y dolorosos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una pareja mantiene una relaci\u00f3n sexual desde hace varios a\u00f1os. Especialmente al principio, los miembros de la pareja experimentaron la sexualidad como muy satisfactoria. Sin embargo, en ese momento todav\u00eda viv\u00edan en lugares separados. Poco despu\u00e9s de irse a vivir juntos, el hombre desarrolla una disfunci\u00f3n er\u00e9ctil que le hace sentir inseguro y hace que la mujer dude de si (\u00e9l) todav\u00eda la encuentra sexualmente atractiva. El trasfondo de este nuevo problema es un conflicto de dependencia-individuaci\u00f3n (autonom\u00eda) <\/em>que solo se hizo evidente a trav\u00e9s de la cercan\u00eda reci\u00e9n formada. Un enfoque terap\u00e9utico que se limite a procedimientos pr\u00e1cticos, dif\u00edcilmente podr\u00e1 abordar este conflicto de manera adecuada, por lo que se recomienda un enfoque psicodin\u00e1mico.<\/p>\n\n\n\n Es importante si una persona con un trastorno sexual o doloroso acude al terapeuta sola o con su pareja. Durante mucho tiempo, los terapeutas sexuales<\/em>, orientados principalmente a la terapia conductual<\/em>, solo trataban a personas con trastornos sexuales funcionales o dolorosos si ten\u00edan pareja. Sin embargo, esto pasa por alto al grupo de personas que, debido a su trastorno, tienen dificultades para encontrar pareja. Precisamente para estas personas se recomienda a menudo una terapia psicodin\u00e1mica<\/em>, pero con un terapeuta con conocimientos adicionales en el tratamiento de trastornos sexuales. Los conflictos inconscientes<\/em> de la primera infancia pueden ser la causa de las dificultades para comprometerse en una relaci\u00f3n y pueden manifestarse en forma de disfunci\u00f3n sexual o dolor. En presencia de determinadas enfermedades concomitantes, como trastornos de ansiedad, abuso de alcohol o psicosis aguda, esta enfermedad subyacente debe tenerse en cuenta de forma prioritaria en el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n Si una pareja acude conjuntamente a la consulta, es posible que uno de los dos ya hubiera desarrollado un trastorno sexual o doloroso mucho antes de la relaci\u00f3n actual, y que el motivo de la consulta sea el miedo a que el trastorno pueda provocar una separaci\u00f3n. Si la relaci\u00f3n actual apenas tiene unas semanas, se debe recomendar a la persona que presenta los s\u00edntomas que realice una terapia individual<\/em>. Sin embargo, si la relaci\u00f3n ha durado m\u00e1s tiempo y no se observa un desequilibrio demasiado grande en los problemas ps\u00edquicos de ambos miembros de la pareja y en sus biograf\u00edas, en lo que respecta a experiencias traum\u00e1ticas, se recomienda una terapia de pareja<\/em>. Esta puede ser ofrecida por un terapeuta o por una pareja de terapeutas de distinto sexo. Si se trata de un trastorno relativamente aislado \/delimitado de la funci\u00f3n sexual, se debe realizar, en la medida de lo posible, una terapia con un especialista formado en terapia sexual.<\/p>\n\n\n\n Si acude a consulta o terapia una pareja en la que, ya desde el primer contacto, se tiene la impresi\u00f3n de que tienen historias de vida desiguales, es decir, que uno de los dos miembros de la pareja, o ambos, relatan o dan a entender que tienen una biograf\u00eda con muchos acontecimientos vitales traum\u00e1ticos<\/em> y experiencias relacionales dif\u00edciles<\/em>, se recomienda indicar primero una o dos terapias individuales, incluso si se ha podido diagnosticar claramente un trastorno sexual funcional o doloroso. Esta indicaci\u00f3n debe establecerse en dos entrevistas individuales independientes con cada uno de los miembros de la pareja. No es raro que uno de los miembros de la pareja no conozca las experiencias traum\u00e1ticas del otro y tampoco desea que este se entere. Esto hay que respetarlo, ya que es muy dif\u00edcil, si no imposible, llevar a cabo una terapia de pareja cuando se tiene \u00abun secreto\u00bb con uno de los pacientes. En caso de disfunci\u00f3n sexual o dolor, se recomienda, si es necesario, tras las terapias individuales, a\u00f1adir tambi\u00e9n una terapia de pareja. Si la terapia individual tiene \u00e9xito, a menudo no es necesaria una terapia de pareja.<\/p>\n\n\n\n Enfoques terap\u00e9uticos espec\u00edficos para los trastornos sexuales y dolorosos<\/strong> No es raro que, una vez finalizada la psicoterapia, los pacientes sean derivados a terapeutas sexuales para que traten los trastornos sexuales o dolorosos que no se han solucionado. En qu\u00e9 medida o cu\u00e1ndo los trastornos de la funci\u00f3n sexual y el dolor pueden tratarse psicoanal\u00edtica o psicodin\u00e1micamente, no puede responderse de manera satisfactoria, ya que no existen estudios sistem\u00e1ticos al respecto (Schmidt et al., 2017a; Schmidt et al., 2017b). Si tras completar una terapia a largo plazo, sigue existiendo un trastorno sexual o doloroso, esto puede deberse a los s\u00edntomas, pero tambi\u00e9n a la forma en que el\/la terapeuta maneja la sexualidad.<\/p>\n\n\n\n Aunque en el tratamiento psicoanal\u00edtico\/psicodin\u00e1mico no se centra la atenci\u00f3n en el s\u00edntoma, el terapeuta debe estar informado sobre los s\u00edntomas sexuales y, sobre todo, saber cu\u00e1ndo es necesario realizar un examen m\u00e9dico-org\u00e1nico. El tratamiento de los conflictos y las resistencias en la transferencia, no debe dejar pasar por alto los s\u00edntomas<\/em>. Otro obst\u00e1culo por parte del terapeuta puede ser su propia incomodidad y verg\u00fcenza al tratar la sexualidad o al subestimar la importancia de la sexualidad para los pacientes (v\u00e9ase Ermann, 2019; Quindeau, 2014).<\/p>\n\n\n\n Los trastornos sexuales funcionales y dolorosos son una amplia gama de afecciones que pueden atribuirse a conflictos<\/u><\/em> muy diversos. El intento de asignar determinados cuadros cl\u00ednicos, a determinados conflictos psicodin\u00e1micos, debe considerarse un fracaso<\/em>. Los trastornos sexuales pueden entenderse como soluciones de compromiso individuales a conflictos ps\u00edquicos.<\/em> \u00a0Ermann (2019, 2016) describe dos mecanismos de origen diferentes, que tambi\u00e9n pueden interactuar y que son t\u00edpicos de las enfermedades psicosom\u00e1ticas: la conversi\u00f3n y la somatizaci\u00f3n<\/em>. En la conversi\u00f3n<\/em>, el s\u00edntoma sexual expresa simb\u00f3licamente un deseo inconsciente o una idea reprimida, por ejemplo, el espasmo vaginal como s\u00edmbolo del rechazo del deseo de tener hijos de la pareja. En la somatizaci\u00f3n<\/em>, el s\u00edntoma representa el afecto reprimido (= equivalente afectivo). El trastorno de somatizaci\u00f3n sexual tambi\u00e9n aparece a menudo como una reacci\u00f3n al estr\u00e9s, por ejemplo, dolor en lugar de ira y decepci\u00f3n reprimidas, en la pareja. Los trastornos sexuales tambi\u00e9n pueden aparecer de forma postraum\u00e1tica, en cuyo caso los s\u00edntomas representan el \u00abapagado\u00bb del deseo libidinoso, por ejemplo, en forma de apat\u00eda, y pueden proteger frente a la confrontaci\u00f3n con el trauma (ib\u00edd.; para m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los trastornos sexuales asociados al trauma y su tratamiento, v\u00e9ase B\u00fcttner, 2018).<\/p>\n\n\n\n Se ha evidenciado que los trastornos sexuales y los trastornos dolorosos suelen ser una inhibici\u00f3n de la excitabilidad sexual de origen ps\u00edquico, que puede explicarse desde el punto de vista biogr\u00e1fico y mediante la interacci\u00f3n interpersonal. En este sentido, el concepto de colusi\u00f3n<\/em> de Willi (1975) resulta especialmente \u00fatil para esclarecer la interacci\u00f3n inconsciente de una pareja en el contexto de un conflicto b\u00e1sico com\u00fan, en posiciones polarizadas (m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la terapia de pareja psicodin\u00e1mica, v\u00e9ase Reich & von Boetticher, 2020, cap. 50). Al mismo tiempo, no hay que perder de vista que los dos polos del conflicto se encuentran en cada persona, y que se trata de un dilema interno que cada uno debe resolver por s\u00ed mismo. Ermann (2019) sostiene que la psicodin\u00e1mica de los trastornos sexuales en todas sus formas puede reducirse al tema de la entrega: de entregarse (forma pasiva) y de tomar posesi\u00f3n (forma activa). Debido a diferentes contextos, esto puede expresarse de diferentes maneras. Quindeau (2014) relaciona el problema sexual con la agresividad reprimida y la \u00abactividad\u00bb, inhibida; o receptividad y \u00abpasividad\u00bb inhibida. Una sexualidad placentera requiere que la persona sea capaz de aceptar el cambio constante entre actividad y pasividad, poder y sumisi\u00f3n, \u00abtomar\u00bb y \u00abser tomado\u00bb<\/em> (ib\u00edd., p. 106). Esto se aplica a ambos sexos.<\/p>\n\n\n\n Una diferencia importante entre el enfoque psicodin\u00e1mico y el enfoque m\u00e1s orientado a la terapia conductual, en el tratamiento de pacientes con trastornos sexuales y dolorosos, es la indicaci\u00f3n de terapia individual o de pareja. Para el enfoque psicoanal\u00edtico, la terapia de pareja es la excepci\u00f3n, mientras que los terapeutas conductuales suelen recomendar la terapia de pareja cuando existe una relaci\u00f3n presente. Por lo tanto, asumen una estrecha relaci\u00f3n entre el trastorno actual y la relaci\u00f3n de pareja.<\/em> En el psicoan\u00e1lisis se asume impl\u00edcitamente que el tratamiento de la inhibici\u00f3n sexual de uno de los miembros de la pareja, conduce a una mejora de la sexualidad de la pareja. Sin embargo, la combinaci\u00f3n de enfoques psicodin\u00e1micos y conductuales ha demostrado ser prometedora en el tratamiento de los trastornos sexuales (Hauch, 2020).<\/p>\n\n\n\n Tras una terapia de pareja seg\u00fan el denominado \u00abModelo de Hamburgo\u00bb, que aplica el procedimiento de pr\u00e1ctica en forma de \u00abdeberes\u00bb (tareas) como enfoque terap\u00e9utico central, pueden seguir existiendo problemas de pareja a pesar de la mejora de los s\u00edntomas sexuales. Sin embargo, tambi\u00e9n puede ocurrir que, aunque no se hayan podido eliminar ciertas alteraciones de la sexualidad, las parejas sean capaces de lidiar mejor con ellas y disfruten de una sexualidad m\u00e1s satisfactoria, que no se centre \u00fanicamente en la realizaci\u00f3n del acto sexual (para el tratamiento farmacol\u00f3gico de los trastornos sexuales y del dolor, v\u00e9ase Biedermann, 2018).<\/p>\n\n\n\n 34.2 Trastornos paraf\u00edlicos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Mientras que el t\u00e9rmino \u00abdelincuencia y desviaci\u00f3n sexual\u00bb se refiere a un comportamiento desviado, el t\u00e9rmino psicodin\u00e1mico \u00abperversi\u00f3n\u00bb se refiere a procesos intraps\u00edquicos que conducen a la aparici\u00f3n de s\u00edntomas que se desv\u00edan de la norma. El comportamiento desviado puede constituir un delito, y las perversiones pueden, en determinadas circunstancias, considerarse una enfermedad. En los \u00faltimos a\u00f1os, bajo la influencia de los sistemas de clasificaci\u00f3n internacionales, se ha impuesto, cada vez m\u00e1s, el t\u00e9rmino \u00abtrastornos paraf\u00edlicos\u00bb (ICD-11; DSM-5). Se trata \u00fanicamente de patrones de categorizaci\u00f3n, no de enfoques explicativos te\u00f3ricos como las teor\u00edas psicoanal\u00edticas de la perversi\u00f3n. La perspectiva sobre los trastornos paraf\u00edlicos ha cambiado considerablemente, lo que tambi\u00e9n queda patente en la revisi\u00f3n de la CIE-10: para el diagn\u00f3stico en la CIE-11 es decisiva la violaci\u00f3n de la moral consensuada<\/em> (para m\u00e1s informaci\u00f3n, v\u00e9ase Briken, 2020). Como consecuencia, algunos de los diagn\u00f3sticos incluidos en la CIE-10 se han eliminado de la CIE-11, cuando se trata de comportamientos sexuales consensuados o \u00abactividades solo sexuales\u00bb, de las que se supone que ni la persona que las realiza, ni la pareja sexual involucrada, sufren<\/em> por ello. Esto afecta a los diagn\u00f3sticos de \u00abfetichismo\u00bb, \u00abtravestismo fetichista\u00bb y \u00absadomasoquismo\u00bb. Los trastornos paraf\u00edlicos pertenecen en la CIE-11 a la categor\u00eda \u00abTrastornos mentales, trastornos de la conducta o trastornos del desarrollo neuronal\u00bb y comprenden patrones persistentes e intensos de excitaci\u00f3n sexual at\u00edpica que se expresan en pensamientos, fantas\u00edas, necesidades compulsivas o comportamientos que, por lo general, se refieren a ni\u00f1os u otras personas incapaces de dar su consentimiento, o que no est\u00e1n dispuestas a darlo, y seg\u00fan los cuales la persona ha actuado o sufre<\/em>. Solo cuando existe un sufrimiento significativo o un riesgo considerable de lesiones o muerte, se permite realizar el diagn\u00f3stico, incluso si no hay otras personas involucradas, o solo hay personas que dan su consentimiento.<\/p>\n\n\n\n Clasificaci\u00f3n de los trastornos paraf\u00edlicos seg\u00fan el CIE-11<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastorno exhibicionista<\/strong>. Existe la necesidad de mostrar los genitales propios ante extra\u00f1os, desprevenidos, en un lugar p\u00fablico. Por lo general, no se realiza ning\u00fan otro intento de realizar actos sexuales m\u00e1s avanzados. El comportamiento exhibicionista no tiene por qu\u00e9 ir acompa\u00f1ado de una erecci\u00f3n ni estar relacionado con la masturbaci\u00f3n. Las personas afectadas muestran este comportamiento con la intenci\u00f3n de asustar a los dem\u00e1s, aunque saben que puede ser perseguido penalmente.<\/p>\n\n\n\n Trastorno voyerista<\/strong>. El inter\u00e9s principal consiste en observar a personas desprevenidas, normalmente desconocidas, que est\u00e1n desnudas, se est\u00e1n desnudando o est\u00e1n realizando actos sexuales. El hecho de mirar (\u00abespiar\u00bb) sirve para la excitaci\u00f3n sexual. El diagn\u00f3stico solo se establece cuando las personas involucradas en el acto no pueden dar su consentimiento o cuando la persona que lo realiza sufre un claro estr\u00e9s psicol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n Trastorno ped\u00f3filo<\/strong>. El inter\u00e9s principal consiste en realizar actos sexuales con un ni\u00f1o antes o al comienzo de la pubertad. El diagn\u00f3stico solo debe realizarse si la persona con pedofilia tiene al menos 16 a\u00f1os y es al menos cinco a\u00f1os mayor que el ni\u00f1o. Por lo general, los actos ped\u00f3filos se mantienen en secreto. A menudo se intenta obligar a los ni\u00f1os a guardar el secreto mediante formas especiales de chantaje, como regalos. El t\u00e9rmino \u00abpedofilia\u00bb es muy criticado, sobre todo por las autoras feministas. Estas proponen el t\u00e9rmino \u00abpedosexualidad\u00bb, ya que no se trata del amor hacia el ni\u00f1o, sino de la sexualidad con un ni\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n Trastorno sexual s\u00e1dico con uso de coacci\u00f3n<\/strong>. El inter\u00e9s principal se centra en infligir da\u00f1o f\u00edsico o psicol\u00f3gico a una persona que no da su consentimiento, con el fin de obtener excitaci\u00f3n sexual. El sadismo y masoquismo sexuales consentidos, quedan expresamente excluidos. Si el sadismo sexual est\u00e1 asociado a un trastorno antisocial de la personalidad, las personas con sadismo sexual pueden herir gravemente o incluso matar a sus v\u00edctimas.<\/p>\n\n\n\n Trastorno frotista<\/strong> (froteurista)<\/strong>. El contacto o roce con una persona que no da su consentimiento en lugares p\u00fablicos concurridos es el foco de la excitaci\u00f3n sexual.<\/p>\n\n\n\n Otros trastornos paraf\u00edlicos sin el consentimiento de otra persona<\/strong>. En este caso, la excitaci\u00f3n sexual se dirige a otras personas que, debido a su edad o condici\u00f3n, no est\u00e1n en condiciones de dar su consentimiento (por ejemplo, patrones de excitaci\u00f3n relacionados con cad\u00e1veres).<\/p>\n\n\n\n Trastorno paraf\u00edlico que implica comportamiento individual o con el consentimiento de otra persona.<\/strong> Para diagnosticar como un trastorno un patr\u00f3n de excitaci\u00f3n sexual que incluye personas consentidas o actividades sexuales en solitario, debe cumplirse una de las siguientes condiciones: 1) existe un sufrimiento significativo que no es simplemente una consecuencia del rechazo o del temor al rechazo del patr\u00f3n de excitaci\u00f3n, por parte de otros; o 2) la naturaleza de la conducta paraf\u00edlica conlleva un riesgo significativo de lesi\u00f3n o muerte para la persona o la pareja (por ejemplo, asfixiofilia). En esta categor\u00eda se pueden incluir los patrones de excitaci\u00f3n sexual descritos en la CIE-10 como fetichismo y travestismo fetichista<\/em>, que implican el uso de objetos inanimados (por ejemplo, ropa del sexo opuesto) para alcanzar la excitaci\u00f3n sexual, siempre que exista un considerable sufrimiento.<\/p>\n\n\n\n Indicaci\u00f3n terap\u00e9utica en los trastornos paraf\u00edlicos<\/strong><\/p>\n\n\n\n El principal problema en el tratamiento de las perversiones es que, a menudo, las personas afectadas solo sufren un leve malestar y, por lo tanto, tienen poca motivaci\u00f3n para recibir tratamiento, incluso si otras personas sufren por ello. Acuden a un terapeuta por otras razones<\/p>\n\n\n\n o por orden judicial, ya que han cometido un delito. Sin embargo, tambi\u00e9n hay personas que sufren por sus s\u00edntomas, entran en conflicto con ellos y, por lo tanto, buscan ayuda. En este problema, hay que prestar atenci\u00f3n al s\u00edntoma<\/em>, ya que su persistencia puede conducir a un delito. Sin embargo, tambi\u00e9n se trata la estructura ps\u00edquica y los conflictos subyacentes al s\u00edntoma. En estos pacientes hay que contar en mayor medida con la actuaci\u00f3n<\/em> dentro y fuera de la transferencia.<\/p>\n\n\n\n Enfoques terap\u00e9uticos espec\u00edficos para los trastornos paraf\u00edlicos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los trastornos paraf\u00edlicos pueden aparecer en las estructuras de personalidad m\u00e1s diversas (Ermann, 2019, p. 105). Los conceptos modernos de perversi\u00f3n<\/em> se centran en la capacidad de relacionarse y el control sobre el otro, m\u00e1s que en lo sexual. El nivel de organizaci\u00f3n de las relaciones objetales contenidas en el comportamiento sexual es importante (Ver Piper et al. 2002). En el marco de la perversi\u00f3n, las fantas\u00edas relacionales y los afectos agresivos se sexualizan. La sexualizaci\u00f3n de la agresi\u00f3n sirve, por un lado, para separarse de la relaci\u00f3n Objetal preed\u00edpica, con profundos afectos, y para liberarse de la relaci\u00f3n Objetal preed\u00edpica. En el contexto de la perversi\u00f3n, las fantas\u00edas relacionales y los afectos agresivos se sexualizan. La sexualizaci\u00f3n de la agresi\u00f3n sirve, por un lado, para desprenderse de la relaci\u00f3n preed\u00edpica con el objeto, con profundos impulsos de fusi\u00f3n<\/em> por un lado e impulsos agresivos de separaci\u00f3n <\/em>por otro. Por otro lado, como venganza y satisfacci\u00f3n por traumas tempranos, as\u00ed como una oportunidad para la derrota sufrida en la infancia una y otra vez (compulsi\u00f3n de repetici\u00f3n), en un triunfo en la edad adulta (Berner, 2011).<\/p>\n\n\n\n El s\u00edntoma perverso es un compromiso sexualizado entre lo reprimido y el estallido de las pulsiones reprimidas. La formaci\u00f3n de compromiso en el s\u00edntoma, estabiliza el yo y, por lo tanto, tiene una funci\u00f3n de sellado \/ tap\u00f3n (Morgenthaler, 1974). De manera similar a un objeto transicional<\/em>, que se encuentra en la frontera entre la realidad y la fantas\u00eda, o entre el mundo interior y el exterior, y que mantiene separados pero conectados; el comportamiento sexual perverso puede mantener separados y sin embargo en conexi\u00f3n, el componente de la realidad y adaptaci\u00f3n social, y el componente disociado, organizado primariamente por procesos primarios, de la realidad ps\u00edquica del ser humano, con la perversi\u00f3n sexual (Becker, 2001).<\/p>\n\n\n\n En los \u00faltimos a\u00f1os, sobre todo en el tratamiento de los delincuentes sexuales, se ha impuesto una combinaci\u00f3n de enfoques psicodin\u00e1micos y conductuales. El objetivo principal es la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. No se abordar\u00e1n aqu\u00ed las particularidades de la terapia con tratamiento judicial obligatorio (v\u00e9ase Reiche, 2001).<\/p>\n\n\n\n 34.3 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Dado que los trastornos sexuales a menudo se abordan muy superficialmente en la formaci\u00f3n y el perfeccionamiento profesional, los pacientes suelen tener dificultades para encontrar ofertas terap\u00e9uticas adecuadas. Adem\u00e1s, con frecuencia los problemas o trastornos sexuales siguen excluy\u00e9ndose de las terapias en curso, ya que los terapeutas suelen creer err\u00f3neamente que no deben traspasar los l\u00edmites de la intimidad de los pacientes. Sin embargo, la experiencia demuestra que los pacientes suelen reaccionar con alivio y gratitud cuando por fin pueden hablar con alguien sobre estos problemas.<\/p>\n\n\n\n Ser\u00eda deseable que los terapeutas confiaran m\u00e1s en su competencia para abordar con sensibilidad y respeto temas \u00edntimos y vergonzosos, tambi\u00e9n en lo que respecta a la sexualidad y sus trastornos.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfSe puede considerar patol\u00f3gica cualquier alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n sexual?<\/strong><\/p>\n\n\n\n No. Una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n sexual tambi\u00e9n puede ser una reacci\u00f3n adecuada, por ejemplo, a un conflicto o a un acontecimiento traum\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n \u00bfDeben tratarse todas las diferentes formas de disfunci\u00f3n sexual, exclusivamente<\/strong><\/p>\n\n\n\n desde un punto de vista psicodin\u00e1mico?<\/strong><\/p>\n\n\n\n En determinados casos, es conveniente utilizar adem\u00e1s m\u00e9todos pr\u00e1cticos, como, por ejemplo, en la terapia de pareja seg\u00fan el modelo de Hamburgo.<\/p>\n\n\n\n Referencias bibliograficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Berner, W. (2011). Perversion. Gie\u00dfen: Psychosozial- Verlag.<\/p>\n\n\n\n –Briken, P. & Berner, M. (Hrsg.). (2013). Praxisbuch Sexuelle St\u00f6rungen. Sexuelle Gesundheit, Sexualmedizin, Psychotherapie sexueller St\u00f6rungen. Stuttgart: Thieme.<\/p>\n\n\n\n –Ermann, M. (2019). Identit\u00e4t und Begehren. Zur Psychodynamik der Sexualit\u00e4t. Stuttgart: Kohlhammer.<\/p>\n\n\n\n –Quindeau, I. (2014). Sexualit\u00e4t. Gie\u00dfen: Psychosozial.<\/p>\n\n\n\n –Sigusch, V. (2005). Neosexualit\u00e4ten. \u00dcber den kulturellen Wandel von Liebe und Perversion. Frankfurt a. M.: Campus.<\/p>\n\n\n\n — Piper W, et al (2002). Interpretative and Supportive Psychotherapies. Matching Therapy and Patient Personality. American Psychological Association.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" As\u00ed como la sexualidad fue inicialmente el centro de atenci\u00f3n de la teor\u00eda y la pr\u00e1ctica psicoanal\u00edticas (Freud, 1905), cada vez ha ido perdiendo protagonismo y, en la actualidad, a menudo solo se considera de forma marginal (Ermann, 2019). 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