{"id":982,"date":"2026-05-01T12:53:22","date_gmt":"2026-05-01T12:53:22","guid":{"rendered":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=982"},"modified":"2026-05-29T01:26:23","modified_gmt":"2026-05-29T01:26:23","slug":"iv-9-trastornos-por-abuso-de-substancias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=982","title":{"rendered":"IV-10- a Trastornos por abuso y dependencia de substancias"},"content":{"rendered":"\n

Hoy en d\u00eda existe consenso en que la etiopatogenia de una adicci\u00f3n a sustancias est\u00e1 determinada por un conjunto multifactorial<\/em> de causas que puede describirse en un modelo biopsicosocial (v. Uexk\u00fcll, 1986). En este proceso, se entrelazan e influyen rec\u00edprocamente, factores gen\u00e9ticos y constitucionales, experiencias relacionales internalizadas tempranas, mecanismos inconscientes de defensa y afrontamiento del yo, relaciones sociales actuales y el efecto fisiol\u00f3gico-bioqu\u00edmico de la droga. Desde un punto de vista psicoanal\u00edtico, el \u00abcomportamiento adictivo\u00bb puede utilizarse como defensa en diferentes niveles estructurales.<\/p>\n\n\n\n

37.1 Modelos del trastorno y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Modelos de adicci\u00f3n basados en la teor\u00eda de las pulsiones<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ya en 1898, Freud destacaba el car\u00e1cter oral<\/em> impulsivo de la adicci\u00f3n como expresi\u00f3n del recurso regresivo a la succi\u00f3n y el chupeteo infantiles placenteros. El adicto vuelve a recurrir a este modo oral, en situaciones de conflicto posteriores.<\/p>\n\n\n\n

Rad\u00f3 (1926) ve en la embriaguez (intoxicaci\u00f3n) un \u00aborgasmo farmac\u00f3geno\u00bb que, al evitar las zonas er\u00f3genas, act\u00faa de forma metaer\u00f3tica directamente sobre el cerebro. De este modo, la excitaci\u00f3n y la actividad genital, m\u00e1s agotadoras, pierden cada vez m\u00e1s importancia y atractivo para los adictos. Esto conduce a una regresi\u00f3n<\/em> progresiva y a la p\u00e9rdida de las estructuras ps\u00edquicas ya adquiridas en el sentido de una desdiferenciaci\u00f3n, as\u00ed como a la movilizaci\u00f3n de tendencias sadomasoquistas.<\/p>\n\n\n\n

Seg\u00fan Rad\u00f3, el punto de partida del desarrollo de la adicci\u00f3n<\/em> es la alta tensi\u00f3n de inconformidad (desagrado) del adicto y su intolerancia a la disconformidad, un llamado estado de desaz\u00f3n inicial, que \u00e9l atribuye a una insuficiente protecci\u00f3n del yo contra los afectos desagradables asociados al fracaso de las pulsiones. La sustancia adictiva, por su efecto analg\u00e9sico y estimulante del yo, es capaz de proporcionar esta protecci\u00f3n necesaria.<\/p>\n\n\n\n

Enfoques te\u00f3ricos del \u201cnarcisismo\u201d<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Rad\u00f3 (1934) sit\u00faa en el centro de la din\u00e1mica de la adicci\u00f3n, la conexi\u00f3n entre la adicci\u00f3n y la inestable autoestima del adicto, que puede compensarse en el \u00e9xtasis (estado de intoxicaci\u00f3n) con deseos de omnipotencia y fusi\u00f3n.  En el \u00e9xtasis farmacol\u00f3gico se produce un estado regresivo<\/em> que corresponde al estado narcisista infantil original, de grandeza m\u00e1gica e integridad. En el estado de sobriedad que sigue, el deseo de volver a intoxicarse es a\u00fan m\u00e1s acuciante, ya que los adictos experimentan el hecho de beber como un nuevo fracaso. El estado de \u00e1nimo depresivo durante la abstinencia se compensa con una nueva intoxicaci\u00f3n, lo que da lugar a un c\u00edrculo vicioso de estados de embriaguez y auto desvalorizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Enfoques desde la Psicolog\u00eda del Yo (funciones estructurales)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Krystal y Raskin (1970) parten de una intolerancia afectiva<\/em> especial del adicto y de un afecto primario doloroso, indiferenciado y omnipresente, una ansiedad som\u00e1tica difusa y ca\u00f3tica con sentimientos de impotencia. Este afecto, que puede entenderse como miedo a la desintegraci\u00f3n<\/em>, es an\u00e1logo al sentimiento de aniquilaci\u00f3n del beb\u00e9 al ser abandonado. El adicto no distingue entre dolor y miedo, sino que reacciona de forma global y afectiva ante una amenaza existencial<\/em>. Con una diferenciaci\u00f3n afectiva<\/em> mal desarrollada y una baja tolerancia a la frustraci\u00f3n<\/em>, el adicto o la adicta regresa r\u00e1pidamente a este afecto primario cuando se encuentra bajo presi\u00f3n, que luego combate con la sustancia adictiva en un intento de autocuraci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Heigl-Evers (1977) destaca que el paciente adicto no ha podido establecer en s\u00ed mismo una introyecci\u00f3n suficientemente buena de la madre o del padre, que estuviera disponible para la autorregulaci\u00f3n afectiva en la vida adulta. En cambio, los objetos se experimentaron como muy ambivalentes, de modo que el paciente no tuvo la oportunidad de identificarse <\/em>con ellos y fortalecer as\u00ed su yo. En la droga<\/em> encuentra entonces un sustituto de ese buen objeto de amor.<\/p>\n\n\n\n

Aspectos de la teor\u00eda de las relaciones objetales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Rost (1987) describe un modelo de las diferentes etapas de la dependencia del alcohol, en el que la adicci\u00f3n cr\u00f3nica grave puede considerarse un cuadro cl\u00ednico independiente.<\/p>\n\n\n\n

— La dimensi\u00f3n sociol\u00f3gica rara vez pasa a primer plano, por ejemplo, en determinados grupos profesionales que tienen un mayor riesgo de desarrollar una dependencia (por ejemplo, los empleados del sector de la gastronom\u00eda).<\/p>\n\n\n\n

— Un peque\u00f1o grupo de adictos lo forman los bebedores neur\u00f3ticos, f\u00e1cilmente comprensibles desde el punto de vista de la psicolog\u00eda de las pulsiones. Es sabido que las pulsiones libidinosas y agresivas pueden realizarse m\u00e1s f\u00e1cilmente y sin miedo en estado de embriaguez<\/em>. En este nivel, el alcohol a menudo permite liberar impulsos libidinosos y\/o agresivos inhibidos por la neurosis. Aqu\u00ed se encuentran, por ejemplo, mujeres que, como resultado del complejo de Edipo, se identifican inconscientemente con su padre bebedor o solo son capaces de experimentar la sexualidad, sin sentimientos de culpa, bajo los efectos del alcohol. Por el contrario, otras pacientes, que en estado sobrio se muestran obsesivas y controladoras, en estado de embriaguez suelen mostrar una marcada tendencia al abandono \/ descuido \/ entrega.<\/p>\n\n\n\n

— En un grupo m\u00e1s amplio de alcoh\u00f3licos, el desarrollo de la estructura del yo y la identidad est\u00e1 alterado (cap. 6), y no solo la descarga de impulsos o la regulaci\u00f3n de la tensi\u00f3n<\/em>. Para estos pacientes, la droga es un remedio de autocuraci\u00f3n que les permite utilizar funciones del yo que de otra manera no seria posible. Numerosas funciones del yo son deficitarias o solo est\u00e1n desarrolladas de forma rudimentaria, como la regulaci\u00f3n de los afectos<\/em> de ira, miedo, ansiedad, pero tambi\u00e9n la regulaci\u00f3n de la proximidad y la distancia, la tolerancia a la frustraci\u00f3n y el control de los impulsos<\/em>. La droga tiene aqu\u00ed una funci\u00f3n de protecci\u00f3n<\/em> contra los est\u00edmulos internos y externos.<\/p>\n\n\n\n

— En este \u00faltimo grupo de adictos no existe un Yo integrado<\/em> ni una confianza b\u00e1sica<\/em>. Estos pacientes se entienden mejor desde un modelo te\u00f3rico de relaciones objetales. En ellos predominan los procesos psicosom\u00e1ticos, la autodestrucci\u00f3n y los mecanismos de defensa primitivos (por ejemplo, proyecci\u00f3n, escisi\u00f3n, negaci\u00f3n). Desde muy temprana edad, el adicto inconscientemente percibi\u00f3 a su madre como un pecho malvado y envenenador (Klein, 1972), al que ataca can\u00edbalmente y es introyectado. Las introyectos malvados<\/em> que se forman de esta manera predominan por completo sobre los pocos introyectos buenos y, por lo tanto, no se pueden integrar. Para estos pacientes dependientes, los afectos opuestos<\/em> son dif\u00edciles de localizar y se experimentan como amenazantes, por lo que deben ser neutralizados mediante la droga. En esta grave adicci\u00f3n, todo el pensamiento y el sentimiento giran en torno a la droga, que es objeto de una sobrecarga libidinal masiva, por parte del adicto. Se trata de cuestiones existenciales de ser o no ser. Este grupo tambi\u00e9n representa el mayor desaf\u00edo terap\u00e9utico.<\/p>\n\n\n\n

Enfoques actuales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Voigtel (1996) recapitula que la mayor\u00eda de los conceptos psicoanal\u00edticos de adicci\u00f3n tienen en com\u00fan la siguiente estructura:<\/p>\n\n\n\n

–Como punto de partida, existe un malestar basal, un malestar inicial, un afecto primigenio amenazante, sentimientos depresivos insoportables, afectos de verg\u00fcenza y culpa. Este estado afectivo desagradable y basalmente amenazante, debe ser eliminado de la percepci\u00f3n<\/em> mediante el ciclo de embriaguez-abstinencia.<\/p>\n\n\n\n

— Como causas desencadenantes, los autores establecen diferentes puntos focales, que, en \u00faltima instancia, todos ellos pueden contribuir a una estructura de adicci\u00f3n ps\u00edquica, como, por ejemplo, la diferenciaci\u00f3n insuficiente entre el yo y el objeto (sobre la base de una experiencia infantil temprana predominantemente desagradable), o la incapacidad del paciente para distinguir entre lo bueno y lo malo. Esto conlleva una falta de conciencia (sensaci\u00f3n) corporal definida, as\u00ed como la incapacidad de percibir, verbalizar y comunicar sentimientos de forma concisa (significativa) y en relaci\u00f3n con las experiencias relacionales<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

— La funci\u00f3n de la droga se dirige ahora contra el malestar \/ estado de \u00e1nimo primigenio y la imagen negativa de s\u00ed mismo, asociada a \u00e9l. Sin embargo, esta compensaci\u00f3n, mediante la sustancia adictiva, solo es temporal. Cuando se pasa la embriaguez, vuelven los antiguos afectos negativos, es decir, la droga solo es \u00abbuena\u00bb a corto plazo. En el interior del cuerpo se convierte en un objeto maligno. De este modo, en y con la droga, se recrean las experiencias negativas y traum\u00e1ticas del ser humano, en el sentido de la compulsi\u00f3n de repetici\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Voigtel (1996) destaca como caracter\u00edstica espec\u00edfica de la adicci\u00f3n, la entrega del adicto a un objeto inanimado<\/em>. La droga es para los adictos predecible, fiable, accesible, no devoradora y no plantea exigencias imposibles de cumplir. Para los dependientes con un yo d\u00e9bil (poca autoestima), no es decepcionante, vergonzosa, aterradora ni desesperanzadora, como lo ser\u00eda un objeto humano.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Su caracter\u00edstica esencial y tranquilizadora es su objetividad, su indiferencia \/ independencia.<\/p>\n\n\n\n

La droga, o la conducta adictiva, se convierte, proyectivamente, en portadora de la atenci\u00f3n \/ afecto interpersonal y, al mismo tiempo, una formaci\u00f3n de compromiso, trasladando el deseo de dependencia y la relaci\u00f3n con un exterior, a un objeto inanimado. Este desplazamiento permite, por un lado, la ilusi\u00f3n de una satisfacci\u00f3n ilimitada<\/em> y, por otro, la experiencia de una decepci\u00f3n desmesurada, sin que nadie lo decepcione, es decir, la verdadera decepci\u00f3n traum\u00e1tica viva, permanece reprimida. Para una mayor profundizaci\u00f3n te\u00f3rica, v\u00e9anse los trabajos psicoanal\u00edticos de Rost (1987), Bilitza (2008) y Subkowski (2000, 2016, 2021).<\/p>\n\n\n\n

37.2 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los objetivos terap\u00e9uticos supraindividuales del tratamiento de las adicciones son:<\/p>\n\n\n\n

— Alcanzar una abstinencia estable y \u00absatisfactoria\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

— Mejorar el funcionamiento f\u00edsico y ps\u00edquico.<\/p>\n\n\n\n

— Tomar conciencia de las interrelaciones psicodin\u00e1micas entre los s\u00edntomas de la adicci\u00f3n,<\/p>\n\n\n\n

la propia experiencia y el desarrollo biogr\u00e1fico.<\/p>\n\n\n\n

— La elaboraci\u00f3n de los conflictos <\/em>subyacentes<\/p>\n\n\n\n

— La toma de conciencia de la funci\u00f3n inconsciente de la sustancia adictiva<\/em>, como relajaci\u00f3n, la reducci\u00f3n del estr\u00e9s, la evitaci\u00f3n de conflictos, el consumo de bebidas como recompensa, etc.<\/p>\n\n\n\n

— La correcci\u00f3n de la percepci\u00f3n de si mismo y de los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

— La mejora de la autoestima.<\/p>\n\n\n\n

Tratamiento hospitalario.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las adicciones agudas deben tratarse primero de forma hospitalaria (desintoxicaci\u00f3n y, a continuaci\u00f3n, el tratamiento de deshabituaci\u00f3n \/ rehabilitaci\u00f3n). Luego continuar, de forma ambulatoria, con psicoterapia o en un centro de asesoramiento sobre adicciones, acompa\u00f1ando la visita a un grupo de autoayuda.<\/p>\n\n\n\n

En la fase aguda, la sustancia adictiva es el \u201cobjeto de amor central\u201d para todas las necesidades, deseos y proyecciones posibles; \u00abdemasiado poderosa\u00bb como para que pueda desarrollarse, al mismo tiempo, una relaci\u00f3n terap\u00e9utica s\u00f3lida<\/em>. La psicodin\u00e1mica especial de una cl\u00ednica de adicciones se puede reflejar bien en la teor\u00eda de las relaciones objetales (Subkowski y Janssen, 1992). Los procesos que all\u00ed tienen lugar difieren, por ejemplo, de los de las cl\u00ednicas psicosom\u00e1ticas.<\/p>\n\n\n\n

Hasta hace poco, todas las cl\u00ednicas de adicciones sol\u00edan tener las siguientes condiciones t\u00edpicas:<\/p>\n\n\n\n

— Exigencia de abstinencia<\/em> de s\u00edntomas, como requisito previo para la terapia.<\/p>\n\n\n\n

— Sanciones que pueden llegar hasta la expulsi\u00f3n disciplinaria, en caso de reca\u00edda.<\/p>\n\n\n\n

— Controles exhaustivos y, en la mayor\u00eda de los casos, restricci\u00f3n de contactos en la fase inicial de la terapia.<\/p>\n\n\n\n

— La abstinencia como objetivo terap\u00e9utico, a menudo impuesto desde fuera.<\/p>\n\n\n\n

— Una gran influencia de las entidades financiadoras, en el contenido del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n

— Falta frecuente de individualizaci\u00f3n de la terapia.<\/p>\n\n\n\n

— Una organizaci\u00f3n rigurosa, con una amplia oferta de terapias \u00abpara consumir\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

— Una importancia especial de la terapia ocupacional.<\/p>\n\n\n\n

Este enfoque terap\u00e9utico, orientado a adaptaci\u00f3n y la disciplina, se ha desarrollado, principalmente, como respuesta a la marcada din\u00e1mica destructiva<\/em> de los pacientes con adicciones graves (Subkowski, 2000). Su objetivo es ayudar a sofocar, de ra\u00edz, las infracciones impulsivas de las normas<\/em>, que se temen habitualmente, y proteger, as\u00ed tambi\u00e9n, al equipo terap\u00e9utico. Entre los pacientes de una cl\u00ednica de adicciones se observan repetidamente pronunciadas transferencias paranoicas y s\u00e1dico-agresivas, y de manera correspondiente una actuaci\u00f3n contra transferencial del equipo<\/em>, a menudo con patrones de relaci\u00f3n relativamente maduros y escindidos.<\/p>\n\n\n\n

El equipo cl\u00ednico puede sentirse, en estados regresivos, tan ajeno a la realidad como el grupo de pacientes, es decir, absolutamente independiente, invulnerable y poderoso. Inicialmente, el adicto grave establece, en la cl\u00ednica, relaciones de objeto parcial \u201cfuncionalizantes\u201d con los terapeutas, o con su grupo de terapia, que en la fase inicial de la terapia deben sustituir la droga.<\/em> En la terapia de adicci\u00f3n hospitalaria, la tarea principal del equipo terap\u00e9utico es integrar los estados afectivos arcaicos, absolutamente negativos o positivos, que pueden ejercer un enorme efecto de atracci\u00f3n (Janssen, 1987).<\/p>\n\n\n\n

Esto incluye, en las reuniones de equipo, el esfuerzo por lograr y mantener una actitud adecuada hacia la realidad, por ejemplo, al tratar con pacientes que han reca\u00eddo, que a menudo se caracterizan, por un lado, por una gran agresividad destructiva e impulsos de dejar al paciente r\u00e1pidamente de manera disciplinaria; y por otro lado, por una negaci\u00f3n minimizadora del hecho de la reca\u00edda.<\/p>\n\n\n\n

Por otro lado, en las cl\u00ednicas de adicciones, la cohesi\u00f3n entre los pacientes y su identificaci\u00f3n con la cl\u00ednica es m\u00e1s fuerte que en una cl\u00ednica psicosom\u00e1tica. Como se refleja en la imagen, a menudo utilizada, de la \u00abcampana de cristal\u00bb protectora, pero tambi\u00e9n aislante, y tambi\u00e9n en la gran participaci\u00f3n en las llamadas \u201creuniones de antiguos pacientes\u201d de una cl\u00ednica. Tendencias simbi\u00f3ticas similares se encuentran tambi\u00e9n se encuentran en el fuerte v\u00ednculo del \u00abalcoh\u00f3lico sobrio \/ en recuperaci\u00f3n\u00bb con su grupo de autoayuda ambulatorio y en la lucha com\u00fan contra el \u00abdemonio del alcohol\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Debido a estas tendencias de escisi\u00f3n y polarizaci\u00f3n, el trabajo terap\u00e9utico en las cl\u00ednicas de adicciones requiere una reflexi\u00f3n especial sobre los procesos inconscientes del equipo de tratamiento, durante la supervisi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Terapia de grupo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En muchas cl\u00ednicas de adicciones, la terapia de desintoxicaci\u00f3n hospitalaria se centra en la terapia de grupo orientada a la psicolog\u00eda profunda o psicoanal\u00edtica interactiva (cap\u00edtulos 43, 52 y 53). Battegay (1981) describe aqu\u00ed \u00abmecanismos de fusi\u00f3n\u00bb especiales, en los pacientes adictos. El grupo se experimenta como una \u00abgran madre\u00bb que acepta a los pacientes incondicionalmente, mientras que estos renuncian a su individualidad<\/em> y se sumergen en el \u00abnosotros del grupo\u00bb. Battegay ve en esta regresi\u00f3n a un yo grupal narcisista<\/em>, por un lado, la posibilidad de que el yo grupal narcisista, compense una falta de autoestima, pero tambi\u00e9n el peligro de una regresi\u00f3n potencialmente maligna.<\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s de estas tendencias de fusi\u00f3n en el grupo, tambi\u00e9n se producen reacciones contrarias, desencadenadas por el miedo de los miembros del grupo a ser devorados, a una proximidad (cercan\u00eda) excesiva y a la p\u00e9rdida de su propia individualidad<\/em>. Estos miedos a la fusi\u00f3n se defienden mediante actitudes latentes o manifiestas de agresividad;<\/em> mediante proyecciones de sentimientos de culpa y agresiones; o mediante el retraimiento de los pacientes. En particular, la decepci\u00f3n de las expectativas de transferencia idealizadas hacia el equipo, conducen a la manifestaci\u00f3n de transferencias agresivas y desvalorizantes que contrarrestan las tendencias de fusi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Psicoterapia ambulatoria<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la \u00abaventura\u00bb de la psicoterapia ambulatoria de pacientes dependientes, primero hay que asegurarse de que el terapeuta tenga suficiente experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, y conocimientos suficientes sobre la psicodin\u00e1mica y la fenomenolog\u00eda de la adicci\u00f3n. Adem\u00e1s, el cumplimiento del encuadre<\/em> es a\u00fan m\u00e1s importante que en la psicoterapia anal\u00edtica de otros pacientes. El requisito previo para una psicoterapia ambulatoria, seg\u00fan los procedimientos reglamentarios, es la capacidad del paciente para mantener una abstinencia, al menos temporal.<\/p>\n\n\n\n

Una psicoterapia ambulatoria para enfermedades adictivas tambi\u00e9n es excepcionalmente posible, sin una abstinencia permanente, si a\u00fan no se ha logrado la libertad de substancias, pero el paciente ya ha dado pasos hacia su pronta abstinencia y puede alcanzarla en un m\u00e1ximo de diez sesiones de tratamiento. Adem\u00e1s, se prev\u00e9 que, en caso de reca\u00edda, la psicoterapia ambulatoria solo pueda continuar si se toman inmediatamente las medidas terap\u00e9uticas adecuadas para restablecer la abstinencia de la sustancia adictiva.<\/p>\n\n\n\n

Para las personas dependientes de opi\u00e1ceos<\/em> que se encuentran en un tratamiento de sustituci\u00f3n, la psicoterapia ambulatoria es posible si se excluye el consumo adicional (concurrente) y se garantice la colaboraci\u00f3n regular con los m\u00e9dicos que administran la sustituci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Al inicio de una terapia ambulatoria de pacientes dependientes, no es raro que se produzcan interrupciones relacionadas con la intercambiabilidad de la sustancia adictiva. Sin embargo, una vez que el adicto se ha comprometido en una relaci\u00f3n de transferencia, suele ser muy confiable y \u00abfiel\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

En la fase inicial de un tratamiento psicoterap\u00e9utico, la percepci\u00f3n de los terapeutas (y a menudo tambi\u00e9n la del afectado) de los problemas y conflictos que surgen, se reduce, con frecuencia, de forma demasiado unilateral, al tema (la relaci\u00f3n) con la sustancia adictiva. Sin embargo, en condiciones de abstinencia, suele manifestarse el trastorno ps\u00edquico que antes estaba ligado al s\u00edntoma de la adicci\u00f3n<\/em>: \u00abNunca se encuentra a un alcoh\u00f3lico que sea una persona sana, cuando est\u00e1 sobrio\u00bb (Knight, 1937). Como escribe Rost (1987), el trabajo psicoanal\u00edtico con pacientes dependientes implica hacer concesiones a la t\u00e9cnica cl\u00e1sica y centrarse en el trastorno subyacente. Esto implica una t\u00e9cnica psicoterap\u00e9utica m\u00e1s activa, m\u00e1s estructurada y menos propicia a la regresi\u00f3n, un tratamiento m\u00e1s bien sentado y con dos sesiones por semana, reflejando aclarando y nombrando los sentimientos en el aqu\u00ed y ahora en el sentido de la Terapia Psicoanal\u00edtica Interactiva (PIM) seg\u00fan Heigl-Evers (Streeck & Leichsenring, 2015) o la Psicoterapia Centrada en la Transferencia TFP seg\u00fan Kernberg (Kernberg et al., 2008). Estos dos m\u00e9todos de psicoterapia derivados del psicoan\u00e1lisis (v\u00e9ase el cap. 43) representan el estado cient\u00edfico actual de la terapia psicodin\u00e1mica de las adicciones, tanto en el \u00e1mbito hospitalario como en el ambulatorio.<\/p>\n\n\n\n

Los aspectos destructivos del paciente deben mantenerse al margen de la relaci\u00f3n de transferencia, al menos al comienzo de la terapia, y, en su lugar, debe aspirarse a fortalecer los aspectos sanos del Yo.<\/em> Sin embargo, en casos muy exigentes, tambi\u00e9n en la psicoterapia anal\u00edtica se puede llegar al n\u00facleo destructivo de la personalidad, pero esto suele ocurrir solo despu\u00e9s de un tratamiento prolongado. No obstante, una terapia anal\u00edtica puede conducir a una mejora significativa en la capacidad de afrontar la vida, a una reducci\u00f3n de los cambios sintom\u00e1ticos que suelen acompa\u00f1ar a la abstinencia y a que el paciente se reconcilie con su trastorno b\u00e1sico o aprenda a vivir con \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n

Importante:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Una regla b\u00e1sica de la psicoterapia es que no tiene sentido realizar una sesi\u00f3n con un paciente intoxicado, ya que sus funciones del yo y sus estados afectivos est\u00e1n manipulados y, en ese estado, no es receptivo a las intervenciones terap\u00e9uticas. En estos casos, lo mejor es ofrecer al paciente una nueva sesi\u00f3n, en condiciones de abstinencia.<\/p>\n\n\n\n

Si durante una psicoterapia ambulatoria en curso surge la sospecha de un problema de adicci\u00f3n, el terapeuta debe abordarlo con cautela. Aqu\u00ed se plantea, a menudo, un dilema terap\u00e9utico: al no abordar un comportamiento adictivo disociado \/ reprimido, se niega junto con el paciente su realidad. Sin embargo, al abordar los s\u00edntomas, puede producirse un comportamiento defensivo y agresivo, que puede llevar, incluso, a la interrupci\u00f3n de la terapia, especialmente si los pacientes se sienten presionados. Los terapeutas tampoco deben amenazar con interrumpir la terapia, ni siquiera despu\u00e9s de una reca\u00edda<\/em>. Por lo general, la relaci\u00f3n terap\u00e9utica se disolver\u00e1 r\u00e1pidamente, por s\u00ed sola, si la sustancia adictiva vuelve a convertirse en el objeto de amor dominante.<\/p>\n\n\n\n

En el proceso terap\u00e9utico es importante tener siempre presente el s\u00edntoma principal, la \u00abadicci\u00f3n\u00bb,<\/em> reforzar los esfuerzos de abstinencia del paciente dependiente, y tomar en serio y analizar los temores de reca\u00edda que este exprese. A trav\u00e9s de los s\u00edntomas de la adicci\u00f3n, a menudo los conflictos subyacentes<\/em> se separan en la transferencia y se rechazan o se act\u00faan impulsos destructivos. La reca\u00edda forma parte de la psicoterapia de los pacientes dependientes, ya que el s\u00edntoma no se puede \u00abprohibir\u00bb.<\/em> En una terapia prolongada, la reca\u00edda suele \u00abconfesarse\u00bb al cabo de un tiempo y debe entenderse como un indicio de conflictos en la relaci\u00f3n de transferencia. En el caso de pacientes dependientes, es posible, por ejemplo, realizar controles de laboratorio<\/em> paralelos con el m\u00e9dico de cabecera. Sin embargo, por lo general, los controles de sustancias adictivas, en la psicoterapia ambulatoria, son costosos y, en la mayor\u00eda de los casos, no son \u00fatiles<\/em>. En \u00faltima instancia, es la relaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica la que es decisiva y debe sostenerse.<\/p>\n\n\n\n

Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El hombre de 45 a\u00f1os, alcoh\u00f3lico, daba una impresi\u00f3n desconfiada, arrogante y tensa, a su ingreso. Cuando se le pregunt\u00f3 por qu\u00e9 hab\u00eda venido, el Sr. B. respondi\u00f3 que hab\u00eda agredido f\u00edsicamente a su padre estando ebrio. En m\u00ed, por un lado, surgieron sentimientos de rechazo y enfado y el deseo de deshacerme r\u00e1pidamente de este paciente dif\u00edcil y desmotivado; afectos que m\u00e1s tarde tambi\u00e9n aparecieron en el equipo de tratamiento. Por otro lado, me interesaba este hombre obstinado y aparentemente muy inteligente y sent\u00eda compasi\u00f3n y el deseo de ayudarlo.<\/p>\n\n\n\n

El Sr. B. cont\u00f3 que durante los \u00faltimos a\u00f1os de sus estudios de humanidades beb\u00eda vino a diario. Tras finalizar sus estudios, se qued\u00f3 en paro, tuvo que mudarse con sus padres y trabajar en la peque\u00f1a empresa de estos. Las fases de consumo, sobre todo tras ofensas y conflictos con sus padres, se alternaban con fases de abstinencia de varias semanas.<\/p>\n\n\n\n

La informaci\u00f3n biogr\u00e1fica del Sr. B. fue dif\u00edcil de obtener en el momento de su ingreso, ya que, desconfiado, ocult\u00f3 muchos datos. En la anamnesis biogr\u00e1fica, describi\u00f3 que ya en la guarder\u00eda y m\u00e1s tarde en la escuela se aburr\u00eda<\/em> a menudo. Nunca hab\u00eda podido jugar con otros y a menudo se sent\u00eda infravalorado. Pr\u00e1cticamente no ten\u00eda amigos ni conocidos.<\/p>\n\n\n\n

Diagnosticamos al Sr. B. un trastorno disocial de la personalidad, de nivel l\u00edmite, con rasgos depresivos y disociativos y una dependencia secundaria del alcohol. El paciente mostraba poco acceso a sus afectos y era casi incapaz de establecer contactos interpersonales sin tensi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Como objetivos terap\u00e9uticos, formul\u00f3 para s\u00ed mismo, el deseo de volver a ser capaz de trabajar y tener m\u00e1s energ\u00eda vital. Desde nuestro punto de vista, parec\u00eda necesario mitigar su supery\u00f3 s\u00e1dico, integrar mejor sus representaciones del yo y del objeto, y controlar mejor sus impulsos y afectos.<\/p>\n\n\n\n

La integraci\u00f3n del paciente en nuestro grupo de terapia anal\u00edtica result\u00f3 extremadamente dif\u00edcil al principio. El Sr. B. permanec\u00eda en silencio la mayor parte del tiempo, pero escuchaba con atenci\u00f3n sin mostrar ninguna participaci\u00f3n afectiva externa. Al terapeuta del grupo le parec\u00eda casi imposible romper su aislamiento. Por otra parte, el Sr. B. parec\u00eda irritado, tenso y, en ocasiones, a punto de perder el control de sus impulsos, especialmente cuando otros se le acercaban demasiado o esperaban algo de \u00e9l. Sin embargo, los miembros del grupo y el terapeuta le dieron tiempo, \u00e9l simplemente se dej\u00f3 llevar, por as\u00ed decirlo. Cuando se le pregunt\u00f3 con cautela por su silencio en el grupo, nos sorprendi\u00f3 al contar que durante los \u00faltimos siete a\u00f1os hab\u00eda estado constantemente insatisfecho, irritable y con tendencias suicidas latentes<\/em>. Sobre todo, bajo los efectos del alcohol, \u00abse le fund\u00edan los nervios\u00bb una y otra vez. \u00c9l mismo relacionaba su elevado consumo de alcohol con las ofensas y frustraciones que sent\u00eda hacia otras personas. Consideraba que el alcohol era su \u00fanico \u00abrefugio\u00bb (como medicamento) y que, de no ser por \u00e9l, se habr\u00eda suicidado.<\/p>\n\n\n\n

Los miembros de su grupo a menudo se sent\u00edan irritados por su actitud, a menudo arrogante y desconfiada, pero, por otro lado, les conmov\u00eda con sus sorprendentes comentarios. Sin embargo, decidieron aceptarlo tal y como era. En mi opini\u00f3n, esto fue posible porque pudieron identificarse en parte con su sufrimiento y su traum\u00e1tica historia de vida, pero tambi\u00e9n porque el Sr. B. mostraba rasgos simp\u00e1ticos gracias a su humor enigm\u00e1tico y su disposici\u00f3n a ayudar, a veces torpe.<\/p>\n\n\n\n

El terapeuta del grupo y la terapeuta individual percibieron, desde el principio, que el Sr. B. se encontraba bajo una estructura de un supery\u00f3 s\u00e1dico<\/em>, con una orientaci\u00f3n extrema hacia el rendimiento. Entendimos sus dificultades, tras las controversias, en el contexto de un conflicto paterno masivo y una marcada rivalidad fraternal, que \u00e9l recreaba en la cl\u00ednica. Esto se interpret\u00f3 con cautela en el grupo, aunque el Sr. B. rechaz\u00f3 inicialmente las interpretaciones de forma brusca. El terapeuta de grupo no se dej\u00f3 intimidar por ello, sino que se mostr\u00f3 hacia \u00e9l ben\u00e9volo y comprensivo, pero tambi\u00e9n paternal, firme y persistente. En este sentido, le ayudaron la supervisi\u00f3n semanal y el apoyo del equipo terap\u00e9utico. Solo tras trabajar intensamente la contratransferencia, con la ayuda de la supervisi\u00f3n del equipo, el Sr. B. se volvi\u00f3 finalmente \u00absoportable\u00bb. En la terapia individual complementaria tambi\u00e9n se observ\u00f3 al principio una relaci\u00f3n muy dif\u00edcil con el Sr. B. Solo cuando \u00e9l comenz\u00f3 a idealizar cautelosamente a la terapeuta de grupo, en el marco de su veneraci\u00f3n mariana, ella se permiti\u00f3 darle tambi\u00e9n comentarios m\u00e1s cr\u00edticos.<\/p>\n\n\n\n

A medida que avanzaba la terapia, el paciente pudo abrirse cada vez m\u00e1s en su grupo terap\u00e9utico. El Sr. B. desarroll\u00f3 un mayor inter\u00e9s y parec\u00eda disfrutar de forma evidente del contacto con los dem\u00e1s dentro de ciertos l\u00edmites. Mediante aclaraciones, confrontaci\u00f3n y cautelosas interpretaciones gen\u00e9ricas y de transferencia en el grupo<\/em>, a lo largo de la terapia se impulsaron en el Sr. B., pasos de desarrollo interno hacia una mayor integraci\u00f3n de sus representaciones internas y una identidad m\u00e1s integrada y diferenciada. La tarea de los terapeutas consist\u00eda en realizar el trabajo de integraci\u00f3n<\/em> de los afectos contrapuestos en el paciente. Adem\u00e1s, aprendi\u00f3, por as\u00ed decirlo, del modelo de los dem\u00e1s y conviviendo con ellos. Hacia el final de la terapia, el Sr. B. parec\u00eda mucho m\u00e1s relajado y animado en comparaci\u00f3n con la situaci\u00f3n inicial. Tras el periodo de tratamiento de 15 semanas, le sugerimos una prolongaci\u00f3n, ya que se hab\u00eda beneficiado considerablemente de la terapia de grupo y de la comunidad terap\u00e9utica. Sin embargo, \u00e9l mismo apenas pod\u00eda ver o admitir un cambio y se march\u00f3 seg\u00fan lo previsto. Recomendamos al Sr. B. que continuara con la psicoterapia ambulatoria, por ejemplo, en forma de terapia de grupo, lo que \u00e9l mismo deseaba.<\/p>\n\n\n\n

Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00bfQu\u00e9 enfoques te\u00f3ricos psicodin\u00e1micos comunes, de los trastornos por dependencia sustancias se describen?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El modelo de la teor\u00eda de las pulsiones, el modelo de la teor\u00eda del narcisismo, el modelo de la psicolog\u00eda del yo y el modelo de la teor\u00eda de las relaciones objetales.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfQu\u00e9 formas\/etapas de la adicci\u00f3n, describe W. D. Rost?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El bebedor habitual, social, con una estructura del yo en parte estable. El adicto neur\u00f3tico, que se puede describir bien desde el punto de vista de la teor\u00eda de las pulsiones. Los adictos que pueden describirse desde el punto de vista de la psicolog\u00eda del yo con d\u00e9ficits en la estructura del yo; y los adictos que pueden describirse desde el punto de vista de la teor\u00eda de las relaciones objetales en sentido estricto con rasgos fuertemente regresivos, en los que no se ha logrado ninguna confianza b\u00e1sica, ni identificaci\u00f3n b\u00e1sica.<\/p>\n\n\n\n

Mencione las modificaciones que suelen ser necesarias del procedimiento psicoanal\u00edtico est\u00e1ndar, en la terapia ambulatoria de adicciones.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

T\u00e9cnica de tratamiento m\u00e1s activa, por ejemplo, con el \u00abprincipio de respuesta\u00bb en lugar de la interpretaci\u00f3n; encuadre de menor frecuencia y en posici\u00f3n sentada, menos propicio para la regresi\u00f3n, m\u00e1s fortalecedor del yo.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfEn qu\u00e9 se diferencian los pacientes de una cl\u00ednica de adicciones, por ejemplo, de los pacientes de una cl\u00ednica psicosom\u00e1tica?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Por lo general, tienen una mayor tendencia a la escisi\u00f3n con idealizaci\u00f3n y desvalorizaci\u00f3n y a la actuaci\u00f3n, as\u00ed como una tendencia m\u00e1s pronunciada a la regresi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfC\u00f3mo se trata a un paciente que acude a la sesi\u00f3n intoxicado?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La sesi\u00f3n se pospone hasta una fecha posterior, en la que el paciente debe estar sobrio.<\/p>\n\n\n\n

Bibliograf\u00eda complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n

–Bilitza, K.W. (2008). Psychodynamik der-Sucht \u2013 Psychoanalytische Beitr\u00e4ge zur Theorie. G\u00f6ttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.<\/p>\n\n\n\n

–Rost, W.D. (1987). Psychoanalyse des Alkoholismus.-Stuttgart: Klett-Cotta.<\/p>\n\n\n\n

–Subkowski, P. (2000). Die psychoanalytische-Sicht der Abh\u00e4ngigkeitserkrankungen. Psychotherapeut,-4, 253\u2013265.<\/p>\n\n\n\n

–Subkowski, P. (2016). Psychodynamik des-Rauschs und der Sucht. In: M. von Heyden & H. Jungaberle & T. Maji\u0107 (eds), Handbuch-Psychoaktive Substanzen (S. 463\u2013476). Berlin \/ Heidelberg: Springer.-<\/p>\n\n\n\n

–Subkowski, P. (2021). Kreativit\u00e4t, Rausch,-Sucht \u2013 psychoanalytische Modelle der Suchtdynamik. Rausch \u2013 Wiener Zeitschrift-f\u00fcr Suchttherapie, 1\/2, 88\u2013100.<\/p>\n\n\n\n

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Hoy en d\u00eda existe consenso en que la etiopatogenia de una adicci\u00f3n a sustancias est\u00e1 determinada por un conjunto multifactorial de causas que puede describirse en un modelo biopsicosocial (v. Uexk\u00fcll, 1986). En este proceso, se entrelazan e influyen rec\u00edprocamente, factores gen\u00e9ticos y constitucionales, experiencias relacionales internalizadas tempranas, mecanismos inconscientes de defensa y afrontamiento del […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Peter Subkowski","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-982","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/982","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=982"}],"version-history":[{"count":9,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/982\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1392,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/982\/revisions\/1392"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=982"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=982"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=982"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}