Autor: Claas Lahmann • Annegret Boll-Klatt

35.1 Cuadro clínico

Los síntomas corporales funcionales son la característica central de los trastornos somatomorfos y representan un desafío clínico en casi todas las áreas de la medicina clínica.

Se caracterizan por síntomas corporales (físicos) persistentes o recurrentes que el paciente percibe subjetivamente como molestos / perjudiciales, para los que no puede encontrar una explicación médica suficiente, en el sentido de una patología orgánica causal. Mientras que en las disciplinas somáticas se habla a menudo de los llamados “síndromes funcionales”, en la medicina psicosomática se habla de “trastornos somatomorfos”.

A continuación, los términos «funcional» y «somatomorfo» se utilizan como sinónimos. Los síntomas que se manifiestan pueden clasificarse, generalmente, en uno de estos tres grupos principales:

— Trastornos funcionales en diferentes sistemas orgánicos, como palpitaciones, mareos, estreñimiento, diarrea o trastornos sensoriales.

— Dolores en diversas localizaciones.

— Síntomas tipo fatiga y agotamiento crónico.

Las personas afectadas suelen estar convencidas de que sus síntomas tienen una causa física y suelen mostrarse muy reacios, sobre todo al principio, a una consideración psicosomática integrada de los síntomas. Esta atribución de la causa a una enfermedad supuesta, pero aún no descubierta, a menudo dificulta el establecimiento de una relación médico-paciente sólida y conduce a un curso prolongado de la enfermedad, con numerosos intentos de terapia somática. La consiguiente decepción repetitiva por la persistencia de los síntomas, a pesar de la esperanza inicial en cada intento terapéutico, conduce a menudo a la insatisfacción con el médico actual y al cambio consecutivo de médico, un fenómeno también conocido como «doctor shopping». Como consecuencia, el cuadro clínico provoca un uso desproporcionado, disfuncional y, sobre todo, costoso del sistema sanitario (Poloni et al., 2019). Las personas afectadas suelen ver claramente mermadas, y de forma duradera, sus funciones cotidianas y perciben estas alteraciones como una grave limitación de sus actividades diarias.

Al mismo tiempo, en un período de 12 meses, menos del 40 % de los pacientes recurren a un tratamiento psicoterapéutico complementario. El uso de la psicoterapia es más frecuente cuando los síntomas son más graves, existe un tratamiento psicofarmacológico previo y se ha discutido, con mayor frecuencia, el estrés psicosocial en el ámbito de la atención medica primaria (Kuby et al., 2019).

35.2 Epidemiología

En los países industrializados, hasta el 95 % de la población general sufre al menos una molestia física a la semana, aunque las molestias suelen ser leves y de corta duración. Por lo tanto, las molestias físicas son, en principio, una característica de la vida y la experiencia humana.

Los datos sobre la frecuencia de los trastornos somatomorfos varían considerablemente, dependiendo de si se considera la prevalencia en la población general, en la atención ambulatoria o en la atención hospitalaria. En la encuesta federal alemana sobre salud realizada en 1998/1999 se observó una prevalencia, a cuatro semanas, del 7,5 % y una prevalencia, a doce meses, del 11,0 % para cualquier trastorno somatomorfo o síndrome funcional (Jacobi et al., 2004).

Figura 35.1 Comorbilidad de trastornos somatomorfos, de ansiedad y depresivos (Kohlmann et al., 2016)

Por lo general, los trastornos somatomorfos se presentan en combinación con otras afecciones psíquicas. En particular, existe una alta comorbilidad con trastornos de ansiedad y enfermedades depresivas (Kohlmann et al., 2016). De ello se deriva la necesidad de un diagnóstico específico de posibles trastornos de ansiedad o depresivos, sobre todo porque dicha comorbilidad empeora significativamente la calidad de vida, que ya, de por sí, está afectada (Shih-Cheng et al., 2019).

35.3 Curso y pronóstico

Se dispone de pocos datos fiables sobre el curso de los trastornos somatomorfos. Un estudio realizado en Alemania con adolescentes y adultos jóvenes de la población general mostró que, durante un período de aproximadamente tres años y medio, el 52 % de los afectados experimentó una remisión, es decir, el 48 % seguía padeciendo los síntomas en el momento del seguimiento (Lieb et al., 2002).

Los estudios sobre el curso de la enfermedad en la media de la población (general) han mostrado que entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con síntomas que no se pueden explicar suficientemente desde el punto de vista médico, mejoran con el tiempo, mientras que entre el 10 % y el 30 % experimentan un empeoramiento. Un factor pronóstico relevante para el curso parece ser el número de síntomas somatomorfos al inicio de la enfermedad (Olde Hartmann et al., 2009).

Además, el diagnóstico precoz tiene una gran importancia pronóstica, ya que no solo permite un tratamiento temprano, con mayores posibilidades de éxito, sino que también puede evitar más exploraciones medicas NO indicadas y, en su caso, procedimientos invasivos potencialmente peligrosos. Esto es especialmente relevante si se tiene en cuenta la considerable latencia temporal que sigue existiendo en el diagnóstico: en una muestra de Hamburgo de n = 139 pacientes de medicina general con trastornos somatomorfos confirmados, transcurrió una media de 23 años (!) hasta que se estableció el diagnóstico correcto (Herzog et al., 2018); lo que también indica que, en caso de molestias físicas, a menudo no se piensa en absoluto, o se piensa muy tarde, en un posible origen funcional o somatomorfo; o bien, que el diagnóstico es insuficiente. En comparación con un diagnóstico basado en entrevistas, considerado el estándar de oro diagnóstico, solo se detecta el 32 % de los trastornos somatomorfos en la atención primaria (Piontek et al., 2018).

35.4 Diagnóstico

Las mismas molestias pueden ser tanto síntomas de una enfermedad física como expresión de un trastorno psicosomático. Esta situación inicial, poco clara, requiere un diagnóstico médico adecuado, así como una anamnesis exhaustiva y una exploración psicopatológica. Para ello, deben tenerse en cuenta, simultáneamente, tanto el ámbito somático como el psicosocial, en el sentido de un diagnóstico simultáneo. Aunque esto se produzca fuera del ámbito psicoterapéutico, es esencial, en el marco de la diagnóstico psicodinámico- terapéutico, obtener también una orientación sobre el estado del diagnóstico somático.

Además de los síntomas actuales y anteriores, la anamnesis debe recopilar de la forma más completa posible el comportamiento en el uso de los servicios sanitarios, así como los esfuerzos diagnósticos o terapéuticos previos. También son de interés diagnóstico el manejo (manera de afrontar) de los síntomas y el modelo subjetivo del trastorno (ver, Eje I del OPD). Esta información ya constituye un material importante para la fase inicial de la terapia descrita en el capítulo 44.

También se debe preguntar activamente por otras dimensiones de las molestias, como la ansiedad, la depresión y los síntomas de un trastorno por estrés postraumático. Esto último es especialmente importante, ya que los pacientes con trastornos somatomorfos suelen presentar factores de estrés de la infancia, como el abandono/ negligencia, la pérdida de un progenitor o experiencias de violencia (Winding & Andersen., 2019).

En personas con trastornos físicos graves, tipo funcional o somatomorfos, se debe tener en cuenta un mayor riesgo de suicidio y se deben investigar activamente los pensamientos o impulsos suicidas (Wiborg et al., 2013). Los factores de riesgo específicos para la suicidalidad son una elevada intensidad de los síntomas o del dolor, la duración prolongada de los síntomas, especialmente en los casos en que predominen los síntomas como el dolor abdominal, de cabeza o de espalda, dolores multilocalizados  o de todo el cuerpo, así como depresión, desesperanza, conductas adictivas, ideas suicidas concretas, o los preparativos correspondientes, así como intentos de suicidio previos y antecedentes familiares de suicidio. En función de la propia experiencia y competencia diagnóstica, pero especialmente en caso de sentirse inseguro, se debe iniciar inmediatamente un tratamiento psiquiátrico complementario.

35.5 Clasificación

En el sistema de diagnóstico según la CIE-11, lo que en la CIE-10 todavía se clasificaba como «trastornos somatomorfos» ahora se denomina «trastorno por estrés corporal» (6C20), Esta entidad diagnóstica tiene grandes coincidencias con el «trastorno por estrés somático» del DSM-5 y, en el sentido de los criterios diagnósticos positivos, se centra en gran medida en el estrés subjetivo de los afectados, la fuerte atención prestada a las propias molestias corporales y un elevado comportamiento de utilización de servicios médicos. Se ha abandonado el criterio anteriormente central de una “insuficiente explicabilidad somática” de las molestias, y también se ha eliminado en gran medida la sub-diferenciación adicional. Además, los síndromes de dolor crónico se representan por separado en la CIE-11 y la hipocondría se asigna al grupo de los trastornos obsesivo-compulsivos.

35.6 Modelos etiológicos de trastornos funcionales del cuerpo

En lo que respecta a la predisposición, el desencadenamiento y el mantenimiento de los trastornos somatomorfos, hay que tener en cuenta múltiples factores; hasta la fecha no existe un modelo uniforme que explique la causa de los trastornos y molestias somatomorfos. Tanto los factores individuales, como la predisposición genética, los factores estresantes biográficos, los rasgos de personalidad, las enfermedades somáticas previas o subyacentes o una mayor atención al cuerpo, así como las circunstancias socioculturales, juegan un papel en ello (Rief y Broadbent, 2007).

En la comprensión psicodinámica de las molestias corporales funcionales y somatomorfos, es útil distinguir entre cuatro modelos etiopatogénicos: el del conflicto, el de la estructura, el del trauma y el del estrés (Boll-Klatt y Kohrs, 2018b). Estas patologías se complementan entre sí, ya que rara vez se puede explicar suficientemente el trastorno utilizando un solo modelo etiopatogénico. Sin embargo, los terapeutas psicodinámicos deben decidir en su planificación del tratamiento, qué enfoque elegirán como guía para la acción, en cada momento de la terapia.

Los modelos psicodinámicos-interpersonales actuales se centran, principalmente, en la experiencia afectiva y relacional, así como en una relación perturbada con el cuerpo propio. El origen de esto se encuentra en experiencias mal-adaptativas con el propio cuerpo en las primeras etapas del desarrollo. Estas experiencias mal adaptativas pueden deberse a traumas físicos, sexuales o relacionales, pero también a discapacidades físicas congénitas o enfermedades físicas. Como resultado, se ve afectado el desarrollo de una diferenciación creciente de los procesos físico-emocionales. La persona solo puede regular (por si mismo) de forma insuficiente, las sensaciones físicas y, en lugar de una coexistencia de afecto y sensación corporal (correlato afectivo), experimenta solo el equivalente físico de un afecto (equivalente afectivo) sin sentir claramente el afecto subyacente, y desarrolla un comportamiento compensatorio, disfuncional, de búsqueda de ayuda.

La propia experiencia corporal, centrada en las sensaciones físicas (desagradables), conduce a un modelo de enfermedad unilateralmente somático. La importancia de las experiencias de interacción tempranas en la biografía se ve respaldada por los hallazgos de la investigación sobre el apego, según los cuales, los pacientes con trastornos somatomorfos muestran, con mayor frecuencia, patrones de apego inseguro.

Una integración de diversas hipótesis etiológicas, como la que intenta el grupo de Henningsen et al. (Roenneberg et al., 2019), integra factores psicodinámicamente significativos, especialmente factores predisponentes, con factores desencadenantes y factores de mantenimiento, y se encuentra en la figura 35.2.

Los hallazgos actuales sobre cambios neurobiológicos estructurales se resumen en un trabajo reciente de Rossetti et al. (2021); aunque los resultados aún están lejos de ofrecer una imagen global concluyente, los cambios neuro estructurales también indican que los trastornos somatomorfos se caracterizan por cambios selectivos en grandes redes cerebrales, asociadas al control cognitivo, regulación y procesamiento de las emociones, el estrés y la percepción somático-visceral.

Figura 35.2 Modelo etiológico integrador de los trastornos somatomorfos, por cortesía de Peter Henningsen (según Henningsen et al., 2018 y Roenneberg et al., 2019).

Caso práctico:

A la primera consulta psicoterapéutica acude una mujer muy atractiva de 35 años, que también impresiona por su vestimenta elegante y costosa. Se muestra marcadamente intelectual, segura de sí misma, hábil y educada. En la contratransferencia surge espontáneamente la imagen de una directora de empresa exitosa y bien remunerada, y una presión difusa por esforzarse para estar a la altura de sus supuestas expectativas. La imagen cambia rápidamente: la paciente describe con tono quejumbroso y sufridor sus molestias físicas. En primer plano están los fuertes dolores de estómago, seguidos de sensación de opresión en el pecho, mareos y falta de fuerza física. Desde su infancia ha tenido un estómago sensible y tiene que «tener un poco de cuidado al comer». Hasta ahora, todas las exploraciones somáticas imaginables han dado resultados negativos. La paciente critica sutilmente el comportamiento de los médicos, que se ha caracterizado por la incomprensión y la trivialización. La paciente lleva cuatro meses de baja (incapacidad laboral) por enfermedad. Por eso, el médico de cabecera ha insistido, ahora, en que se le realice un examen psicosomático y psicoterapéutico.

La paciente estudió administración de empresas, habla varios idiomas con fluidez y lleva dos años trabajando para la junta directiva de una gran empresa internacional. Los viajes por todo el mundo forman parte de su trabajo, al igual que las jornadas de 15 horas, y el trabajo durante los fines de semana. La paciente describe que también conocía estas condiciones de trabajo en su empleo anterior, pero nunca le importó, al contrario, disfrutaba conociendo, de esta manera, a mucha gente interesante. Sin embargo, cada vez nota que tiene que esforzarse más para realizar su trabajo con éxito. A menudo compite con sus compañeros masculinos y duda de si puede seguirles el ritmo. No está acostumbrada a eso; en su vida anterior todo le resultaba fácil. Está acostumbrada a ser la mejor y a superar a los demás.

Los extractos de su biografía subrayan la orientación al rendimiento y al éxito, de la paciente, desde su infancia: creció en un entorno de bienestar material, con un alto ideal de rendimiento en la familia, especialmente por parte de su padre, un énfasis (fomento) relativamente unilateral en la autonomía infantil, educación en internados de renombre, con separaciones tempranas de los objetos primarios, estudios en universidades privadas, etc.

Con su pareja, con la que lleva vinculada 15 años, pero con la que no convive, mantiene principalmente una relación de fin de semana. La paciente destaca en varias ocasiones que no ha venido para oír que el exceso de estrés es la causa de los síntomas y que debe dejar su trabajo.

La terapeuta interpreta esta afirmación como una advertencia indirecta y, solo después de explorar minuciosamente los síntomas, comienza a elaborar un concepto de enfermedad psicosomática, apoyándose en las supuestas habilidades habituales de la paciente para resolver problemas y conflictos: «Verá, en mi profesión es como en la suya. Antes de ocuparnos de las posibilidades de cambio, necesitamos primero, un análisis minucioso. Mi tarea no consiste en decirle que debe dejar su trabajo, sino en ayudarla a encontrar una solución sobre su situación, y para ello nos tomamos nuestro tiempo. Le propongo que intentemos comprender juntas, cuáles son las causas profundas que desencadenan sus molestias, porque, como es sabido, de la nada no surge nada.» Sin nombrarlo, pero visiblemente aliviada, la paciente continúa con su relato, que revela que, deja ver que ella, aunque marcada por ambivalencias, está totalmente dispuesta a aceptar una comprensión psicogénica.

Reflexión psicodinámica

En el transcurso de las primeras conversaciones (entrevistas), se perfila rápidamente un conflicto o una crisis narcisistas: No solo en el yo ideal, sino también en el yo real (Kohut, 1976) predominan altas exigencias de rendimiento, que tienen una importancia exagerada (un significado sobrevalorado) en la experiencia del Yo de la paciente. Todo es posible de lograr, y además, con facilidad. Al parecer, hasta ahora, los límites de la propia capacidad de resistencia, no se han experimentado y/o se han reprimido y negado, y se han connotado como “debilidad” física. Se exagera claramente la autonomía y se niegan en gran medida las necesidades de dependencia. Aquí es donde entran en juego los síntomas: asumen una función psicoprotésica. Bajo la protección de lo somático, eludiendo un amenaza a la coherencia del Yo, las molestias corporales se convierten en representantes de los propios sentimientos de debilidad y de las necesidades de dependencia.

El afecto amenazante, que debe ser rechazado (defenderse) a toda costa, consiste en la vergüenza, que se anticipa inconscientemente con temor, como consecuencia de la exposición (publica).

Sin desestabilizar la imagen de sí misma, caracterizada por una fuerza ilimitada y una resistencia sin límites, y la autoestima, que se basa en gran medida en ella, la paciente puede escapar de la situación de conflicto psíquico interno, y satisfacer sus necesidades de protección y cuidado mediante la baja laboral por enfermedad. El trastorno somatomorfo tiene claramente una función de alivio, y sirve para regular los sentimientos insoportables de inutilidad y «decepción personal» (Scheidt, 2003).

A medida que avanza el proceso, se hace cada vez más evidente que el síntoma corporal también ha asumido una función Objetal, y que se ha producido un intercambio interno constante, en su mayoría muy cargado de emociones, entre la paciente y sus molestias estomacales.  Tímidamente (avergonzada) y con un ligero tono irónico, cuenta que ha adquirido la costumbre de preguntarle a su estómago: «¿Qué necesitas hoy? ¿Con qué puedo hacerte sentir bien?». Desde el punto de vista de la Teoría de las Relaciones Objetales, se podría decir que la paciente muestra, inconscientemente, tanto interés y cuidado por el síntoma como le hubiera gustado recibir y experimentar de niña en esta familia orientada a la autonomía y al rendimiento.

Sin necesidad de aplicar un modo neurótico de conversión, para la comprensión psicodinámica de un trastorno somatomorfo, resulta útil una perspectiva que también considere el síntoma de forma metafórica. Como se descubre más tarde, la paciente, acorde con su edad, también está preocupada por su deseo de tener hijos y por cuestiones relacionadas con la formación de una familia. Sin embargo, las fantasías sobre un ansiado embarazo anhelado se contraponen al ideal de rendimiento profesional y, por decirlo de forma gráfica, a un «vientre vacío». Desde este punto de vista, la advertencia inicial, en el inconsciente, también puede entenderse como todo lo contrario: «Ayúdeme a dejar mi trabajo y tener un hijo».

Paralelamente a la identificación de conflictos psíquicos inconscientes, se lleva a cabo el diagnóstico diferencial de trastornos estructurales, especialmente en relación con la presencia de rasgos alexitímicos (véase el capítulo 28). Aunque en un primer momento predomina la comunicación somática, a medida que aumenta la confianza de la paciente en la relación terapéutica, revela una capacidad bastante bien desarrollada para nombrar sentimientos y relaciones, así como para desarrollar fantasías y reflexionar sobre ellas. En la contratransferencia, este comportamiento se corresponde con una vitalidad psíquica caracterizada por sentimientos de interés, sintonía empática e ingenio. Todo ello apunta a que nos encontramos ante un proceso neurótico de defensa contra el conflicto.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los principales criterios diagnósticos de un trastorno somatomorfo?

La presentación repetida de síntomas físicos, con solicitud de más exámenes médicos, a pesar de que los médicos aseguran que los síntomas no pueden explicarse por causas somáticas, o al menos no en su tipo, gravedad y alcance; la sintomatología va acompañada de trastornos psíquicos y psicosociales.

¿Qué diferencia, a nivel psicodinámico, un trastorno de conversión de un trastorno de somatización?

— Mecanismo de represión en los trastornos de conversión

— Mecanismo de negación en los trastornos somatomorfos

— Somatización: síntomas en áreas de inervación vegetativa- involuntaria

— Representación «somatizada» de los afectos, ausencia de una representación mental del conflicto

— El síntoma como expresión de una tensión que no puede neutralizarse de otra manera; consecuencia de la percepción exclusiva de las reacciones fisiológicas acompañantes de los afectos

— No es el significado simbólico (como en los trastornos de conversión), sino el trastorno de la simbolización, lo que ocupa un primer plano en los trastornos somatomorfos

¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes en las dolencias físicas funcionales y en qué medida son clínicamente relevantes?

Los más frecuentes son los trastornos comórbidos de ansiedad y/o depresión, que también deben ser objeto de un diagnóstico específico. Por un lado, esta comorbilidad da lugar a un mayor grado de gravedad general, incluido un mayor riesgo de suicidio, y, por otro lado, estos síntomas también deben ser objeto de una atención terapéutica específica, incluso utilizando enfoques terapéuticos orientados al trastorno.

Bibliografia complementaria

–Egle, U.T., Heim, C., Strauß, B. & von Känel, R. (Hrsg.). (2020). Psychosomatik – Neurobiologisch fundiert und evidenzbasiert. Ein Lehr- und Handbuch. Stuttgart: Kohlhammer.

–Storck, T. (2016). Psychoanalyse und Psychosomatik. Die leiblichen Grundlagen der Psychodynamik. Stuttgart: Kohlhammer

–Toussaint, A. & Herzog, A. (2020). Einführung Somatomorfo Störungen: Somatische Belastungsstörungen. Stuttgart: UTB.

—Quejas somáticas no específicas, funcionales y somatoformes. Guía de manejo.