Autor: Kai Rugenstein

17.1 La psicodinámica de la entrevista inicial

La entrevista inicial enfrenta a los terapeutas psicodinámicos a un conflicto de exigencias opuestas. Por un lado, una exploración concienzuda de los síntomas, la historia médica y vital del paciente, el contexto de la derivación o los objetivos de la terapia, requiere que los terapeutas se hagan cargo de la actividad, la estructuren, hagan preguntas, y que los pacientes se conviertan así en proveedores de información al reaccionar a ello. Por otra parte, la comprensión psicodinámica exige que los pacientes tengan la oportunidad de expresarse libremente y dejarles la actividad, para poder reaccionar a las ofertas de relación y de rol que ellos mismos hagan. Peräkylä (2013) describió estos dos enfoques terapéuticos opuestos como enfoques “impulsado por las preguntas” e “impulsado por las respuestas”. El reto de la entrevista psicodinámica inicial es recopilar (preguntar sobre) hechos sobre el paciente, así como evaluar la relación interpersonal entre paciente y terapeuta, aunque ambos asuntos  requieran un enfoque metodológico en apariencia mutuamente excluyentes entre los terapeutas: deben ser expertos observadores distanciados y al mismo tiempo copartícipes receptivos en el juego de relaciones del paciente (véase el cuadro 17.1). En este sentido, los terapeutas en la entrevista inicial, como señalan con agudeza Thomä y Kächele (1989, p. 182), se colocan en una “situación teóricamente interesante, pero prácticamente difícil de resolver”.

Cuadro 17.1 Enfoque exploratorio y dinámico de las relaciones en la entrevista inicial

Importante La entrevista psicodinámica inicial se caracteriza por la tensión entre encuentro y el interrogatorio. La habilidad requerida del terapeuta radica en equilibrar un enfoque dinámico de relación y un enfoque exploratorio.

Si los modelos de “encuentro” e “interrogatorio” entran en conflicto entre sí, desde una comprensión psicodinámica, esto sólo puede movilizar mecanismos de defensa (capítulo 8). Paradójicamente, es precisamente en la entrevista inicial donde está la tentación de subrayar la eficacia del inconsciente, que está en el centro de la comprensión psicodinámica (capítulo 4). Esto conduce a una clara división de roles en la que los terapeutas, como expertos exploradores de los pacientes, pueden crear seguridad para ambos participantes, en la consulta inicial.

La estrategia de reducir la incertidumbre mediante la acumulación de información y la superficialmente idealización halagadora de los terapeutas como “expertos”, les pone al mismo tiempo bajo presión: tienen que hacer las preguntas “correctas”, disponer de la más completa información sobre el paciente (“cuanta más, más seguro”), mantener la conversación, etc. El polo opuesto a la negación y la idealización es la regresiva romantización de un inconsciente, en cuya autonomía pueden hundirse el paciente y el terapeuta, más allá de todas las exigencias de racionalidad que plantean la anamnesis, el diagnóstico y el pronóstico. No es fácil en este campo de tensión no ser afectado por los fenómenos de parálisis motivados por la defensa, y, por el contrario, conservar la apertura y la creatividad que son un ingrediente esencial del enfoque psicodinámico.

Teniendo esto en cuenta, me gustaría presentar a continuación algunos esquemas de organización y orientación para la entrevista inicial, que están concebidos de tal manera que aún para el desorden del inconsciente, al mismo tiempo, proporcionen a los terapeutas una forma de seguridad que posibilita la curiosidad por los estadios /etapas de desorientación y estadios de desconocimiento.

17.2 El orden temporal de la primera entrevista

Aunque se sabe que los procesos del inconsciente son “intemporales, es decir, […] no ordenados en el tiempo” (Freud, 1915/1960, p. 286), el tiempo es, sin embargo, un factor decisivo en todas las terapias. Desde una perspectiva temporal, nos interesan los fenómenos terapéuticamente relevantes en su sucesión y las cuestiones sobre el principio, el fin, el ritmo. El ritmo y duración pasan a primer plano.

La consulta inicial abarca desde el primer contacto hasta que se toma la decisión de iniciar la terapia con un determinado terapeuta. El tiempo disponible para ello puede variar en función del contexto: En clínicas o centros psicoterapéuticos ambulatorios, suele ser menudo una sola sesión (que, sin embargo, puede durar más de 50 minutos), En cambio, en las terapias financiadas por el seguro de enfermedad, se trata formalmente de, al menos, dos, máximo cuatro sesiones de prueba de 50 minutos cada una. Cuanto menor sea el tiempo disponible para la sesión inicial, mayor será la tentación de los terapeutas de entrar en un ajetreo durante la primera sesión y alejarse así de una actitud de trabajo psicodinámica (capítulos 9 y 14).

Fenómenos preliminares

El encuentro entre terapeuta y paciente no suele comenzar con el primer apretón de manos en la sala de espera, sino que antes de este primer encuentro ya hay contacto telefónico o por correo electrónico para concertar una cita, una carta de derivación u otra información preliminar.

Argelander (1970a) introdujo el término “fenómenos preliminares” para describir todo lo relevante que ocurre entre el terapeuta y el paciente antes del primer contacto. Psicodinámicamente particularmente son menos relevantes en este sentido los “datos duros” obtenidos de antemano (como el sexo, la edad, el diagnóstico, el estado del seguro), sino más bien todas las expectativas dinámicas de la relación, miedos, sueños y fantasías del terapeuta y el paciente.

Ejemplo

La Sra. G. expresa su deseo de una primera cita con voz tranquila, con un agradable timbre y un tono muy acogedor en el contestador del terapeuta. Suena menos como una cita y más como una invitación a cenar. El paciente tiene un nombre que suena muy bien. El terapeuta “decide” ofrecer su próxima cita inicial gratuita a la Sra. G. y no al otro interlocutor, que dice en tono de doloroso reproche que ya ha llamado a 20 terapeutas y que ninguno le ha devuelto la llamada. Piensa para sí: “Sin duda será un tratamiento interesante”. Incluso antes del primer encuentro cara a cara, el terapeuta puede -si se involucra- explorar las implicaciones de lo que podría querer decir y esperar por “interesante” sin censura interna. “Interesante” podría significar y esperar – puede descubrir algunas vívidas y valiosas referencias a los papeles que la Sra. G. le ofrece en el sentido de un acuerdo de transferencia-contratransferencia (capítulo 2). El inconsciente no sólo aparece en la primera sesión autorizada, ni sólo cuando un paciente se tumba en un diván, sino que siempre está y es efectivo. La consideración consecuente de la dinámica de los fenómenos antecedentes, conduce a la realización:

Importante

La transferencia, la contratransferencia y la resistencia preceden al primer encuentro y ya influyen en él.

Escena inicial

La escena inicial es el momento del primer encuentro personal entre terapeuta y paciente- desde el primer saludo hasta la apertura de la conversación incluyendo la primera frase hablada (Wegner, 1988). La escena inicial tiene una gran importancia dentro del orden temporal, ya que a menudo es un presagio implícito de acontecimientos futuros dentro de la terapia. Al igual que los créditos iniciales de una película anticipan de forma condensada el argumento de la misma película, así (normalmente de forma inconsciente) se allana el camino para ciertas asociaciones en los espectadores – las secuencias de títulos de las películas de James Bond son un claro ejemplo de ello -, la primera composición escénica entre paciente y terapeuta, los temas esenciales de la terapia posterior suelen estar ya de forma condensada. La atención y la percepción entrenadas psicodinámicamente permiten al terapeuta hacerse una idea importante en los primeros momentos de lo que puede esperar con este paciente en el futuro. Una pregunta que surge una y otra vez en el transcurso de la terapia es particularmente virulenta en el encuentro: ¿cómo se relaciona el terapeuta con las suposiciones implícitas, la premisa implícita, de la mayoría de los pacientes de que sólo las interacciones entre ellos y su terapeuta, forman parte de la terapia, durante la cual ambos participantes están sentados (o tumbados) dentro de la sala de tratamiento?

Los terapeutas de orientación psicodinámica no suelen compartir esta premisa.

Importante

La entrevista inicial comienza en la sala de espera. El terapeuta debe esforzarse por “aflojar” rápidamente la tensión inicial de una situación desconocida para el paciente, de camino a la sala de tratamiento – como la pregunta “¿Ha llegado bien?” o comentarios sobre la situación del aparcamiento, transporte público y las condiciones meteorológicas – no sólo quitan al paciente la timidez, sino también la oportunidad de conocer a un futuro terapeuta en la forma característica que ella cree inconscientemente que es la adecuada y, en cambio, les presiona para que correspondan a la “amabilidad” del terapeuta con un regalo recíproco (Mauss, 1923/1968). Si una relación terapéutica que va más allá de la entrevista inicial, el terapeuta seguirá teniendo amplias oportunidades durante el transcurso de la terapia para con sus propios contenidos inconscientes; por lo tanto, no hay razones de peso para hacerlo antes de que el paciente haya tomado asiento (Ogden, 1992/1995).

Abrir

Si la paciente no aprovecha la oportunidad para iniciar la conversación por iniciativa propia, el terapeuta suele abrir la conversación. Para ello en la literatura y en la práctica, existen diversas formas de abrir la conversación. Las más mencionadas son:

–“¿Qué le trae por aquí?” (Künzler & Zimmermann, 1965). Otras frases de apertura habituales son:

— ¿Qué le ha hecho venir? ¿Cuál es su preocupación?

— ¿Cuáles son sus quejas? ¿De qué quiere hablar? ¿Qué puedo hacer por usted?

— Me gustaría dejar que usted decida con qué quiere empezar.

— Ya está aquí.

— Disponemos de 50 minutos para esta primera consulta.

— Ya sé, por el Dr. X. …, pero me gustaría volver a escucharle…

— “Antes de poder decirle algo, necesito saber mucho sobre usted. Por favor, dígame lo que sabe sobre usted”. (Freud, 1913 / 1960, p. 468)

— “Me gustaría que me dijera qué le ha traído hasta aquí, en qué consiste su problema o sus dificultades, qué espera del tratamiento y cómo es su estado actual al respecto”. (Entrevista estructural; Kernberg, 1981, p. 175)

— “Disponemos de una hora para esta entrevista. El objetivo de la entrevista es encontrar una comprensión de su enfermedad/problema. Para ello diferentes ámbitos de su vida, qué le ocurre ahora, cómo creció, etc. Podemos empezar por que me cuentes qué es lo que más te preocupa actualmente más estresante para ti en este momento”. (Entrevista OPD; grupo de trabajo OPD, 2023, p. 253)

— “Por favor, dígame qué le parece importante”. (Argelander, citado en Reinke, 2017, S. 156)

— “Me encantaría que me dijera lo que tiene en mente”. (Rogers, 1965)

— “¿Qué pasa?” (Farrelly, 2004)

La apertura tampoco consiste tanto en elegir la opción supuestamente “correcta” de entre todas estas posibilidades, sino más bien de ser consciente de los papeles que se ofrecen,  que resuenan implícitamente en cada frase inicial, por inocua que sea.

Curso

El curso de una consulta inicial no sigue reglas diferentes a las de una sesión terapéutica. Idealmente, el terapeuta consigue en el curso de la consulta inicial dar al paciente una impresión vívida de cómo se sentirá la terapia con este terapeuta. Al mismo tiempo, esto significa que la consulta inicial no sólo da al paciente la oportunidad de expresarse libremente, sino que también crea un espacio para nuevas experiencias.

Conclusión y nuevo comienzo

Al final de la consulta, conviene resumir brevemente lo que cree haber entendido. Hay que explicar los próximos pasos, aclarar las condiciones formales de la colaboración e informar al paciente de acuerdo con el deber de informar (véase el capítulo 57). También debe darse al paciente la oportunidad de responder a cualquier pregunta que quede sin respuesta. Excepto en el caso de que el terapeuta y el paciente no decidan seguir trabajando juntos, la conclusión de la consulta inicial también marca el comienzo de la terapia (posterior). En la práctica, la transición de la consulta inicial a la terapia se produce a veces de forma fluida.

17.3 El orden del contenido de la consulta inicial

En contraste con la sucesión del orden temporal, el orden del contenido enfrenta a los terapeutas a la simultaneidad de la coexistencia de diferentes niveles. En la entrevista psicodinámica inicial, una multitud de informaciones lingüísticamente transmitidas, impresiones sensoriales no verbales, ofertas conductuales e ideas inducidas en paralelo, para interpretarlas e integrar de forma significativa.

En el enfoque exploratorio, la información factual crucial suele transmitirse verbalmente, mientras que los mensajes suelen comunicarse en forma de señales no verbales y paraverbales  (Watzlawick et al., 1969/2003). El equilibrio entre enfoque exploratorio y relacional-dinámico requiere que los terapeutas analicen (registren) sistemáticamente, el nivel de contenido de los enunciados del paciente y al mismo tiempo el nivel formal para percibir qué rol u oferta de relación está haciendo el paciente al terapeuta. Para ello, puede ser útil reclinarse hacia el interior durante unos instantes en la consulta inicial, para analizar conscientemente el contenido de los mensajes del paciente y preguntarse: ¿Qué estamos haciendo realmente aquí el uno con el otro? El procesamiento simultáneo de las características del contenido y del proceso, se hace más difícil en la consulta inicial por el hecho de que está guiada tanto por objetivos diagnóstico-pronósticos como terapéuticos (véase la Fig. 17.1):

Objetivos diagnósticos y pronósticos.

La entrevista inicial debe permitir hacer declaraciones sobre:

— diagnóstico descriptivo-fenomenológico (CIE-11 o DSM 5, hallazgos psicopatológicos)

— diagnóstico psicodinámico (OPD-3: Relación, Conflicto, Estructura)

— Indicación y pronóstico

Objetivos terapéuticos.

La consulta inicial sirve para establecer una relación (rapport), debe proporcionar una primera visión de las constelaciones de transferencia-contratransferencia y dar a ambas partes implicadas una impresión vívida de cómo el trabajo conjunto podría sentirse y tomar forma.

Figura 17.1 La entrevista inicial como relación bipersonal

Caso práctico

“Tengo que admitirle”, le dice el Sr. B. a su terapeuta durante la consulta inicial, “que a veces he llegado a pensar que sería mejor no vivir en absoluto y luego me he puesto a pensar qué podía hacer al respecto”. En cuanto al contenido, el terapeuta recibe la información diagnóstica relevante para los hallazgos psicológicos y la posterior planificación del tratamiento: que el Sr. B. tiene pensamientos suicidas recurrentes y que indica la existencia de planes suicidas. Por un lado, es imperativo investigar esto más a fondo mediante un enfoque exploratorio formulando preguntas específicas (“¿Qué aspecto tienen estos planes? ¿cómo son estos planes? ¿Dispone de los medios para realizarlos?”, etc., véase el capítulo 59). Por otra parte, en el plano relacional-dinámico, el Sr. B. presenta a su terapeuta, al mismo tiempo y en la forma concreta en que comunica su comportamiento suicida (“Tengo que confesar…”), también, a su terapeuta el modelo transferencial de  “confesión”, en el que elige para sí el papel de pecador o criminal que se confiesa, y asigna a su terapeuta un papel, que aún no está claro, de un confesor perdonador, quizás también salvador, o de un juez castigador.

Para orientarse en este campo de tensión, puede utilizarse una distinción común, que Argelander (1970a), basándose en el trabajo metateórico de Lorenzer (1970), lo explica en términos clínicos. Según esto, en la entrevista inicial los terapeutas disponen de tres fuentes de información (véase el cuadro 17.2), la tercera de las cuales -la información escénica- es el punto culminante de la comprensión relacional-dinámica de la interacción (véase el capítulo 3). Además de un examen de los estilos más o menos adecuados de interrogatorio, los ámbitos sobre los que se desea obtener información, los esquemas de estructuración para las entrevistas y su documentación, la necesidad de sensibilizar para el modo de comprensión escénica plantea exigencias particulares a la formación psicodinámica. Se trata de despertar lo que Lorenzer (1984, p. 144) llamó “curiosidad científica”, “que ya no busca clasificar y explicar comportamientos”, sino que pretende percibir “relaciones”, es decir, escenas”.

Cuadro 17.2 Cualidades de la información y operaciones de comprensión correspondientes en la entrevista inicial

Ejemplo Un ejemplo de las tres fuentes diferentes de información y su uso en una consulta inicial puede encontrarse en la lista de reproducción de vídeo que acompaña a este libro de texto. (Gumz & Hörz-Sagstetter, 2018, “La consulta inicial psicodinámica en el campo de tensión entre el encuentro y el interrogatorio”).   Datos objetivos: el Sr. Gleisner tiene 38 años, vive en Berlín-Charlottenburg, profesional, socio de una agencia de comunicación, casado con su esposa (37 años, sin trabajo remunerado, desde hace 9 años). Desde hace unos dos años y medio mantiene también una relación extramatrimonial con otra mujer (28 años, directora de oficina). El paciente y su mujer tienen dos hijos en común. El paciente está consciente y totalmente orientado, con dificultades de concentración.   Información subjetiva: El Sr. Gleisner vive su matrimonio como una isla. En el gran piso de la familia, a veces se siente atrapado. Creció en el campo y se siente atraído a volver allí. Sin embargo, su mujer prefiere quedarse en Berlín y él se ha rendido a ella. Su trabajo le aburre cada vez más. Últimamente, a menudo se siente abrumado y comete errores. Cuando conoció a su amante, fue como un nuevo comienzo para él, pero al mismo tiempo ella también desequilibró su vida, lo que le asustó. Ahora no sabe qué hacer.   Información escénica: En la situación de la entrevista, el Sr. Gleisner parece estar sufriendo, pero, al mismo tiempo, da la impresión de que está coqueteando con su aventura, ya que siempre parece tener que enfatizar su atractivo, ante su examinador masculino. Este último siente surgir en su interior sentimientos de envidia, a los cuales responde calificando interiormente el comportamiento del Sr. Gleisner de inmoral y sintiendo la tentación de “aconsejarle” que abandone la aventura.

Información objetiva

Además de la información anamnésica sobre nombre y apellidos, fecha de nacimiento, dirección, teléfono de contacto, ocupación, situación familiar, escolarización y situación en materia de seguros, todos los datos que, en principio, pueden objetivarse y verificarse mediante una evaluación externa – es decir el diagnóstico fenomenológico y muchas características de los hallazgos psicológicos – se pueden considerar información objetiva.

Para un estudio detallado de los síntomas psicológicos, por ejemplo, puede utilizarse el manual AMDP (AMDP, 2022). Por escrito, en las historias clínicas también se suele utilizar el subjuntivo para datos objetivos (“El paciente se ha casado por segunda vez y tiene cinco hijas”), ya que estos, aunque en principio son verificables, no fueron comprobados por el examinador. La situación es diferente con las características de los hallazgos psicológicos declarados en el indicativo, las cuales fueron objetivadas por la propia examinadora en la situación de examen.

Información subjetiva

Los pacientes suelen buscar el contacto inicial con un terapeuta porque sufren ellos mismos, hacen sufrir a los demás o ambas cosas. Desde una perspectiva subjetiva, se trata ya no de explorar qué síntomas objetivables se produjeron, en qué grado de gravedad y durante qué período de tiempo (véase el capítulo 20), sino de explorar cómo experimenta la paciente los síntomas en cuestión, cómo se los explica a sí mismo y cómo afecta su vida esta sintomatología. El componente psicológico de la experiencia subjetiva se acentúa en la anamnesis y los informes escritos por el hecho de que a menudo se utilizan citas literales de la paciente en la descripción de los síntomas. (“El paciente a menudo experimenta el complejo de síntomas depresivos descrito como ‘un castigo de Dios por ser tan terriblemente perezoso’”).

El enfoque psicodinámico intenta rastrear los problemas actuales de un paciente hasta la presencia inconscientemente efectiva del pasado del paciente en el presente. Por lo tanto, el objetivo no es sólo obtener información sobre la situación que desencadenó los síntomas, sino también conocer la psicogénesis del trasfondo conflictivo que sustenta los síntomas y el alcance de los déficits estructurales del desarrollo (véanse los capítulos 22 y 23). Por lo tanto, la biografía del paciente no es relevante sólo con respecto a la información objetiva (“¿En qué año tuvo la primera relación sexual?”), sino también y sobre todo con respecto a las atribuciones subjetivas de significado del paciente (“¿Cómo se vivió la primera vez?”) (véase el capítulo 5). En el trabajo biográfico, la atención no se centra en la objetividad histórica- factual- objetiva, sino la forma individual en que un paciente construye y cuenta la historia de su vida y narra su historia vital (como una historia de decepciones, pérdidas, luchas o éxitos, como una historia en la que el paciente es actor o víctima de circunstancias externas, etc.).

Dührssen (1981) desarrolló un esquema de anamnesis, ampliamente utilizado, que traza un conflicto presente y su historia. El ítem “desarrollo psicológico ” (desarrollo infantil y familia de origen, desarrollo escolar y profesional, relaciones personales, relaciones románticas y el desarrollo sexual) constituye este esquema. Aunque la anamnesis biográfica sirve para el diagnóstico, para el informe al evaluador y la planificación del tratamiento, existe un ligero riesgo de que eclipse u oculte otras dimensiones importantes. La entrevista inicial no es principalmente un interrogatorio sobre la biografía, y el informe al evaluador es un relato detallado de la vida del paciente, a lo largo de varias páginas (véase el apartado 17.4 “indicación y aplicación”).

Las posibles preguntas que surgen durante la anamnesis biográfica son, por ejemplo

— ¿Cómo era el clima familiar en la época del nacimiento del paciente?

— ¿Existen anécdotas sobre el nacimiento (deseado, no deseado, difícil, feliz, etc.)?

— ¿Cómo describe el paciente a sus padres y su relación entre ellos?

— ¿Tiene hermanos? ¿Cuál es la posición del paciente en la línea de hermanos y como su relación entre ellos?

— ¿Hubo otras personas importantes (abuelos, parientes, cuidadoras, maestros de piano, etc) durante la infancia?

— ¿Hubo experiencias de separación y/o pérdida?

— ¿Cómo se desarrolló hasta la escolarización – en la escuela – durante la pubertad – en la adolescencia?

— ¿Cómo se desarrollaron las relaciones sentimentales (amorosas) importantes?

— ¿Cómo tuvo lugar la educación y el desarrollo sexuales?

— ¿Hay hijos? ¿Cómo es la relación con ellos?

— ¿Cómo fue su desarrollo profesional?

— ¿Hubo enfermedades físicas graves?

— ¿Cómo es la situación de vida actual?

Información escénica

El desafío particular de los diagnósticos psicodinámicos consiste en querer acceder también a procesos inconscientes que, por definición, no pueden ser interrogados. Hacer preguntas es una estrategia de intervención fuertemente estructurada, permite recoger datos objetivos y subjetivos próximos a la conciencia, y al mismo tiempo tiende a limitar el espacio para que el paciente pueda dirigirse al terapeuta con sus ofertas de relación inconsciente en una libre expresión de si mismo.

Importante

El inconsciente no puede ser indagado con (por) los pacientes del mismo modo que una dirección o los síntomas: si se pregunta, se obtienen respuestas, pero nada más. Por lo tanto, es aconsejable empezar la primera entrevista de la manera lo menos estructurada posible y solo explorar posteriormente, si es necesario, la información objetiva y subjetiva que falte. En este proceso, es posible una fase inicial larga, con un diálogo no estructurado y orientado psicodinámicamente, seguida de una fase posterior claramente delimitada de exploración de los síntomas y la biografía, como lo recomiendan, por ejemplo, Janssen (1994) o Doering y Schüßler (2006); o alternar fases no estructuradas y fases estructuradas, de forma cíclica, como sugiere en la entrevista estructural (Kernberg, 1981) o en la entrevista OPD (grupo de trabajo OPD, 2023).

Para la entrevista psicodinámica inicial, la idea de lo escénico significa que no hay cita telefónica, ni hipótesis diagnóstica, ni pregunta alguna, ni una decisión sobre la indicación, ni la construcción de una biografía en una solicitud de psicoterapia, que no pueda y deba cuestionarse (escrutarse), en cuanto a cómo el inconsciente del paciente y el inconsciente del terapeuta trabajan juntos. Por lo tanto, es aconsejable, incluso durante la consulta inicial, seguir la propia experiencia interior, desde varios aspectos, para acceder a los papeles recíprocos que se están representando en la conversación / diálogo:

— ¿Qué impresiones, sentimientos, tendencias a la acción, fantasías, desencadena el paciente en mí?

— ¿Qué expectativas parecen emanar de este paciente?

— ¿Cómo reacciono interiormente (o en mi comportamiento) a estas expectativas?

–¿Qué expectativas tengo hacia el paciente?

–¿Cómo reacciona el paciente ante mis expectativas?

–¿En quién me convierte la paciente con su actitud?

Reflexionar sobre estas preguntas permite al terapeuta acceder a la contratransferencia como una fuente central de información para el diagnóstico psicodinámico y como “instrumento con cuya ayuda, (el entrevistador) puede explorar el inconsciente del paciente”. (Heimann, 1950/2016, p. 112).

Lo que no se dice

La eficacia del inconsciente se manifiesta dentro del orden (procedural) secundario de los fenómenos de la conciencia, como una omisión, como una laguna, como algo incomprensible, inapropiado, perturbador y ausente. En este sentido, es importante no sólo estar atento a lo que se dice, se hace, se pide y se pregunta, sino estar tanto o más atentos a lo que no se dice, lo omitido y lo no preguntado. Para los terapeutas, esto significa resistir la tentación de suavizar retrospectivamente las lagunas, rupturas y ambigüedades del primer encuentro con un paciente. Precisamente en estos fenómenos negativos, el inconsciente se revela de forma distorsionada. En este sentido, se aplica lo siguiente: “¡Los hallazgos negativos también deben mencionarse!” (Balint & Balint, 1962, pág. 102).

Importante

La comprensión psicodinámica es un proceso dirigido por la irritación. La ausencia de información también es información importante.

17.4 Indicación y solicitud

Integración e interpretación de los hallazgos

El esquema del informe a un experto (evaluador) es una forma habitual de integrar e interpretar los datos de la entrevista inicial; que se basa, no obstante, en las preguntas específicas que surgen en el contexto de un servicio sanitario financiado por el sistema sanitario (¿Existe una enfermedad que requiera tratamiento? ¿se ha elaborado un modelo coherente del trastorno, y un plan de tratamiento adecuado de modo que se pueda ofrecer un pronóstico suficientemente favorable? etc.).

Aquí el énfasis se pone en la información objetiva y subjetiva. Balint y Balint (1962) propusieron un esquema de anamnesis basado en la teoría de las relaciones objetales, que dirige la atención del terapeuta, durante la entrevista (o a más tardar durante su resumen posterior / al resumirla), a los procesos de intercambio que tienen efecto entre él y el paciente.

Además de los puntos obligatorios del informe para el revisor, en este esquema se plantean, entre otras, las siguientes cuestiones de interés:

— ¿Cómo se desarrolla la relación terapeuta-paciente?

— ¿Cómo trata el paciente al terapeuta? ¿Se producen cambios en este comportamiento durante la consulta inicial?

— ¿Cómo trata el terapeuta al paciente? ¿Hay cambios en este comportamiento durante la entrevista inicial?

— ¿Cuáles fueron los momentos importantes en el desarrollo de la primera conversación?

— ¿Hubo mensajes, emociones o acciones sorprendentes por parte del paciente?

    ¿Errores, lagunas, contradicciones, omisiones o cosas que no se dicen?

— ¿Qué intervenciones realizó el terapeuta? ¿Cómo reaccionó el paciente?

Indicación

El objetivo indicativo de una consulta inicial puede resumirse, según el Modelo General de psicoterapia de Orlinsky y Howard (1988), en un sentido más amplio, como la clarificación del ajuste entre cuatro factores (véase la Fig. 17.2). En el marco de un paradigma de tratamiento científico (ciencias naturales), existe una fuerte tendencia racionalizadora a considerar únicamente los ajustes (adecuación) entre el modelo de tratamiento y el trastorno (“Para el trastorno X, está indicado el procedimiento Y”).

Además de un acuerdo sobre los objetivos y las tareas de la terapia, en el sentido del concepto de alianza terapéutica, de Bordin (1979, véase el capítulo 1), aquí la adecuación también es subjetiva pues implica una capacidad que toma en cuenta las posibilidades subjetivas del terapeuta para hacer una oferta de intervención comprensiva a un paciente concreto; y la capacidad correspondiente del paciente para poder responder afectivamente a esta oferta comprensiva / empatica. En este sentido, también se utiliza el término “indicación subjetiva” (Dantlgraber, 1989a).

Figura 17.2 Cuatro dimensiones de ajuste que deben aclararse para determinar la indicación

Los criterios más importantes para una Indicación Diferencial, dentro de los distintos métodos terapéuticos de base psicoanalítica, son la capacidad de delimitar (clínicamente) el trastorno y el conflicto, y la evaluación del nivel estructural (Rudolf & Rüger, 2001). Una terapia puede planificarse con el menor número de horas, cuanto más claramente sean definibles los síntomas actuales y el conflicto subyacente: Si un desencadenante situacional actual (por ejemplo, un acontecimiento vital externo) ha desestabilizado un equilibrio interno (que hasta entonces se mantenía debido a un desarrollo de la personalidad en gran medida adaptativo), hasta el punto de generar síntomas, se indica un enfoque basado en psicología profunda (cap. 62).

Esto es especialmente cierto cuando los objetivos y las circunstancias vitales del paciente requieren un alivio rápido. Sin embargo, si el desarrollo biográfico se caracteriza por patrones de relación y afrontamientos adversos (mal-adaptativos), muy rígidos y repetitivos, que suelen reflejarse en síntomas crónicos, debe considerarse la psicoterapia analítica (Capítulo 61).

Cuanto más fuertes sean los déficits estructurales (véase el capítulo 23), el enfoque del tratamiento debe estructurarse un tanto más en el encuadre terapéutico -en el sentido de un enfoque de apoyo psicológico profundo, o un enfoque analítico modificado (estructurado) (ver Parte VII).

Aplicación eficaz

La intención de describir exhaustivamente a una paciente, en toda su individualidad en tan solo dos páginas de texto, no favorece ni a los terapeutas, ni a los pacientes, ni a los expertos (evaluadores). Un informe compilado para este objetivo rápidamente se convierte en una colección atomística de material, en la que los detalles de la biografía ocupan un espacio desproporcionado y ya no se reconoce un hilo temático.

Importante

El pasado biográfico sólo tiene interés psicodinámico (y merece ser mencionado en la anamnesis) en la medida en que, como pasado vivo, tenga un efecto perturbador en la vida actual del paciente.

Por ello, se recomienda (desde la reforma de 2017 de las guías de psicoterapia) que en el informe no se trate por separado el punto “desarrollo de la historia de vida”, sino que se presenten los factores de la historia vital, relevantes para el tratamiento, en el contexto de la (explicación / hipótesis) psicodinámica.

Para un diseño eficaz del informe, es útil recordar que no es tarea del evaluador decidir qué tipo de persona es un paciente (en general), sino decidir si el tratamiento previsto es económico, apropiado, necesario y conveniente (SGB V § 12) y si el paciente está suficientemente motivado (o puede ser motivado) y es capaz de cambiar, de modo que se pueda esperar un éxito en el tratamiento. (Adler, 2018; Boessmann, 2017, y Jungclaussen, 2018, proporcionan información detallada sobre la redacción del informe).

Los datos sobre la dinámica relacional, obtenidos en la entrevista inicial, pueden incorporarse en el informe para el evaluador al formular una significativa psicodinámica (véase el capítulo 21).

PREGUNTAS FRECUENTES ¿Cuál es (en que consiste) la habilidad del terapeuta en la entrevista psicodinámica inicial? En oscilar entre el contenido y el proceso; entre un enfoque exploratorio y un enfoque basado en la dinámica relacional; y entre la perspectiva diagnóstica y la terapéutica. ¿Dónde comienza la entrevista psicodinámica inicial? En la sala de espera.

Referencias bibliográficas

–Argelander, H. (1970). Das Erstinterview in der Psychotherapie. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

–Eckert, J., Barnow, S. & Richter, R. (Hrsg.). (2010). Das Erstgesprach in der klinischen Psychologie. Diagnostik und Indikation zur Psychotherapie. Bern: Huber.

–Eckstaedt, A. (1995). Die Kunst des Anfangs. Psychoanalytische Erstgesprache. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.

–Gill, M. M., Newman, R. & Redlich, F. C. (1954). The initial interview in psychiatric practice. New York: International Universities Press.

–Gumz, A. & Horz-Sagstetter, S. (2018). Psychodynamische Psychotherapie in der Praxis: Erstgesprach im Spannungsfeld. Video-Playlist. Weinheim: Beltz.

–Laimbock, A. (2011). Das psychoanalytische Erstgesprach. Frankfurt a. M.: Brandes & Apsel

Romero A: AREAS DE INDAGACION PSICOANALITICA