Autor: Susanne Hörz-Sagstetter Leonie Kampe
23.1 Antecedentes
El concepto de Estructura Psíquica desempeña un papel central en la psicoterapia psicodinámica como componente importante en el diagnóstico y la indicación, así como para la evaluación diferenciada de los cambios durante el tratamiento. Según Rudolf et al. (2002, p. 6), por Estructura Psíquica se entiende «la disponibilidad de funciones reguladoras intrapsíquicas e interpersonales con cuya ayuda la persona asegura su equilibrio interior y su capacidad de relacionarse con el exterior». Precisamente en un enfoque psicodinámico, además del diagnóstico orientado a los síntomas de los trastornos psíquicos (cap. 20), existe la necesidad de un diagnóstico que incluya consideraciones psicodinámicas, es decir, sobre todo el diagnóstico de conflictos (cap. 6 y 22) o la Estructura Psíquica de la personalidad.
Modelos estructurales históricos.
Históricamente, el concepto de “estructura” ya se encuentra en los modelos estructurales de Freud. Aquí, en primer lugar, diferenció, en el modelo topográfico, entre procesos conscientes, preconscientes e inconscientes (Freud, 1900, véase el cap. 4) y, más tarde, en el modelo del aparato psíquico, entre las tres instancias: el ello, el yo y el superyó (Freud, 1923a). En ambos modelos ya se puede encontrar la idea, aún vigente, de una Estructura Psíquica no observable que determina las capacidades mostradas. Ya en los primeros modelos de Sigmund Freud, la Estructura Psíquica describe los mecanismos reguladores y su calidad adaptativa en el manejo de sentimientos, motivos y relaciones contradictorios. El concepto de estructura fue desarrollado posteriormente en la psicología psicoanalítica del yo de Heinz Hartmann, quien hablaba de funciones del yo (Hartmann, 1939), pero también por Karl Abraham (1925), que desarrolló una tipología de caracteres basada en las etapas de desarrollo de Freud, hasta llegar al concepto de “estructuras de carácter” (McWilliams, 1994).
En la conceptualización temprana de la estructura psíquica, se pueden diferenciar, por lo tanto, dos enfoques (Doering & Hörz, 2012a): uno cuantitativo, que describe funcionalmente la estructura psíquica en función de habilidades reguladoras básicas, y uno cualitativo, que clasifica descriptivamente la estructura del carácter, según su fenomenología.
Importante:
Los diferentes conceptos estructurales coinciden en que «una estructura hipotética subyacente, no directamente visible ni experimentable, determina funciones perceptibles» (Doering y Hörz, 2012a, p. 3). En este sentido, la Estructura Psíquica no puede observarse directamente, sino que solo puede deducirse a partir de los comportamientos y las experiencias.
Modernos conceptos estructurales.
Los conceptos estructurales modernos se han ampliado especialmente en torno a la interacción entre el yo y los demás, como en el modelo teórico de las relaciones objetales de Kernberg (1992), en el que un trasfondo psicológico del desarrollo explica una configuración diferente de la personalidad actual y la patología de la personalidad. En este modelo, un enfoque dimensional de la patología estructural permite diferenciar entre la organización normal, neurótica y límite de la personalidad (véase más abajo). Otros modelos se han orientado hacia un diagnóstico estructural interdisciplinario, como el diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD; Arbeitskreis OPD, 2023) o las escalas de competencias psíquicas desarrolladas por Wallerstein (Huber et al., 2006; Wallerstein et al., 1989), así como un concepto estructural basado en la Teoría del Apego, la capacidad de mentalización (Fonagy et al., 1998a; véase el cap. 7).
Si se considera la Estructura Psíquica como la base de los trastornos psíquicos graves, a menudo también se pueden comprender mejor las elevadas comorbilidades de los trastornos de la personalidad, ya que la patología estructural que subyace a las diferentes categorías diagnósticas suele ser la misma (Hörz et al., 2010; Vierl et al., 2023). Para la elección de un método terapéutico y del entorno individual, es muy útil conocer el nivel de Estructura Psíquica de los pacientes. Por ejemplo, un nivel de estructura más alto indica un método psicoanalítico clásico, mientras que un nivel de estructura más bajo indica más bien un enfoque analítico modificado. Del mismo modo, la Estructura Psíquica desempeña un papel central en el curso de las psicoterapias, ya que un nivel de estructura más alto suele estar asociado a mejores resultados terapéuticos (Koelen et al., 2012).
23.2 Enfoques e instrumentos diagnósticos
Importante
La evaluación de la Estructura Psíquica es una dimensión diagnóstica más amplia que puede complementar otras evaluaciones diagnósticas, como el diagnóstico de síntomas
Evaluación de la estructura psíquica
Dado que la estructura es un constructo no observable, en el marco del proceso diagnóstico solo puede evaluarse mediante preguntas específicas, observaciones y teniendo en cuenta los procesos de transferencia y contratransferencia (cap. 2).
En el diagnóstico estructural, la evaluación de la Estructura Psíquica se realiza principalmente mediante entrevistas clínicas, entrevistas semiestructuradas o, especialmente como método de cribado, mediante cuestionarios. En el diagnóstico estructural se examinan principalmente cuestiones relacionadas a las capacidades del yo en interacción con el otro, por ejemplo, sobre la autopercepción y el autocontrol o sobre la regulación de las relaciones (véase Arbeitskreis OPD, 2023; Clarkin et al., 2004).
Ejemplo
Preguntas típicas para el diagnóstico estructural
— «¿Cómo se describiría como persona para que yo pueda tener una imagen completa y equilibrada de usted?» (autodescripción)
— «Por favor, descríbame cómo se comporta en situaciones de conflicto con otras personas y cómo evolucionan entonces sus sentimientos hacia los demás».
Los instrumentos de diagnóstico estructural intentan satisfacer el deseo de un diagnóstico menos categórico y más dimensional. Esta evaluación dimensional permite un diagnóstico de gravedad que, especialmente en personas con trastornos de la personalidad, desempeña un papel decisivo en la indicación y la evaluación del éxito de una psicoterapia.
La evaluación de la gravedad de un trastorno de la personalidad como variable significativa del paciente también se corresponde con los desarrollos actuales del Modelo alternativo para los trastornos de la personalidad (AMPD) según el DSM-5 (Hopwood et al., 2011; Zimmermann et al., 2015a). Esto incluye la Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad, una escala para la evaluación dimensional del nivel de funcionamiento psíquico de la personalidad (APA, 2015; Bender et al., 2011; First et al., 2017). Para el diagnóstico del nivel de funcionamiento de la personalidad se han desarrollado las entrevistas: la Entrevista Semiestructurada para el Funcionamiento de la Personalidad DSM-5 (STiP-5.1; Hutsebaut et al., 2017), que también está disponible en alemán (Zettl et al., 2019), así como el módulo I de la Entrevista Clínica Estructurada para el Modelo Alternativo DSM-5 para los trastornos de la personalidad (SCID-5-AMPD- I, Bender et al., 2018; versión alemana: Hörz-Sagstetter et al., 2025). Un cuestionario utilizado con frecuencia para evaluar el nivel funcional de la personalidad es el Nivel Funcional de la Personalidad (Level of Personality Functioning Scale-Brief Form, LPFS-BF (Hutsebaut et al., 2016), que también está disponible en alemán (Spitzer et al., 2021).
Dependiendo de la conceptualización teórica y la tradición, los diferentes instrumentos para el diagnóstico estructural se operacionalizan de manera diferente. Las diferencias esenciales son las dimensiones en las que se representan los constructos o áreas funcionales y en el enfoque temático de las escalas. Entre los instrumentos se puden observar coincidencias, pero también diferencias específicas (Kampe et al., 2018; Vierl et al., 2024).
Importante
Al examinar las capacidades estructurales, es útil tener en cuenta los siguientes aspectos, para captar el aspecto estable y duradero de la Estructura Psíquica: frecuencia, gravedad y consistencia del comportamiento. ¿Se manifiestan los aspectos examinados de forma regular o esporádica? ¿Son tan graves que afectan a la vida cotidiana y a las relaciones? ¿Se pueden encontrar de forma consistente en la mayoría de las relaciones importantes o solo en relaciones aisladas?
En la tabla 23.1 se presentan ejemplos de instrumentos comunes para el diagnóstico estructural. Doering y Hörz (2012b) ofrecen una visión general completa. En esta tabla se han incluido los instrumentos para el diagnóstico del Nivel Funcional de la personalidad según el modelo alternativo del DSM-5 y de la CIE-11 debido a su gran proximidad conceptual.
Tabla 23.1 Instrumentos de diagnóstico estructural
Los distintos instrumentos de diagnóstico estructural tienen en común que sitúan en primer plano las capacidades de una persona para relacionarse, comprenderse y percibirse a sí misma, así como la relación con los demás. A continuación, se presentan algunos enfoques a modo de ejemplo.
Diagnóstico estructural según Kernberg. En el modelo de personalidad según Kernberg, el diagnóstico estructural se realiza especialmente sobre la base de la expresión de la patología de la identidad en comparación con la identidad consolidada. La Entrevista Estructurada sobre la Organización de la Personalidad (STIPO; Clarkin et al., 2004) es un enfoque para la operacionalización del modelo teórico de la relación objetal de la “organización” de la personalidad (sinónimo de estructura) de Kernberg (1992). En este modelo, el diagnóstico estructural se basa en el examen de las tres funciones esenciales del yo: la capacidad de control de la realidad, la integración de la identidad y la calidad de los mecanismos de defensa. En la operacionalización de la teoría, mediante el STIPO, se han añadido otras áreas, como la calidad de las relaciones objetales, la agresividad y los valores morales, como elementos adicionales del diagnóstico estructural (Kernberg & Caligor, 2005). De este modo, el STIPO, desarrollado en los últimos años, representa una versión estructurada de la entrevista estructural de Kernberg (1981, 1992), que se utiliza desde principios de la década de 1980 para el diagnóstico estructural. El STIPO examina la personalidad mediante 100 preguntas y siete dimensiones (identidad, relaciones objetales, defensas primitivas, afrontamiento, agresividad, valores morales, prueba de realidad), asigna valores dimensionales a estas dimensiones en una escala de 5 niveles y los clasifica en un nivel estructural global que va desde «normal» hasta «neurótico» y «límite 1, 2, 3». Las versiones inglesa y alemana del STIPO muestran una buena fiabilidad interevaluador, validez de constructo y validez diferencial (Doering et al., 2013a; Stern et al., 2010) y han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la gravedad en pacientes con trastornos de la personalidad (Fischer-Kern et al., 2010; Hörz et al., 2010). Con la versión revisada del STIPO (STIPO-R; Clarkin et al., 2016; traducción al alemán: Hörz-Sagstetter y Doering, 2020) ahora también hay disponible una versión más corta de la entrevista. Como cuestionario basado en la misma teoría, el Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) (Clarkin et al., 2001; Dammann et al., 2016b; Hörz, 2007; Hörz-Sagstetter et al., 2018b; Hörz-Sagstetter et al., 2021) evalúa la organización de la personalidad según Kernberg y ahora también está disponible como instrumento de cribado estructural, en la versión abreviada IPO-16 (Zimmermann et al., 2013, 2015a).
Ejemplo
STIPO: pregunta sobre el ámbito de la identidad, el Yo – experiencia coherente de uno mismo en el presente (Clarkin et al., 2004, p. 14):
«¿Cambia la forma en que se ve a sí mismo o el tipo de persona que es en diferentes situaciones o en diferentes momentos? ¿Cambia, por ejemplo, dependiendo de dónde se encuentre y con quién esté?»
STIPO – Pregunta sobre el ámbito de la defensa – Idealización y desvalorización (Clarkin et al., 2004, p. 43):
«¿Puede su experiencia de sus relaciones ser cambiante, de modo que, por ejemplo, en un momento dado perciba a una persona como positiva y digna de confianza y, en otro momento, desconfíe y se enfade con ella?».
Diagnóstico psicodinámico operacionalizado. El OPD (grupo de trabajo OPD, 2023) es un sistema multiaxial para el diagnóstico psicodinámico y la planificación terapéutica. Las evaluaciones se realizan en los ejes «Experiencia de la enfermedad y requisitos del tratamiento», «Relación», «Conflicto» y «Estructura». El eje «Estructura» describe nueve subdimensiones (Percepción de uno mismo y de los objetos; Regulación de uno mismo y de las relaciones; Defensa; Comunicación interna y externa; Vínculo con objetos internos y externos), así como en una evaluación estructural global, cuatro niveles de integración de la Estructura Psíquica (1: bien integrado, 2: moderadamente integrado, 3: poco integrado, 4: desintegrado; con la posibilidad de evaluar niveles intermedios, es decir, 1,5/2,5/3,5). Las evaluaciones realizadas mediante el OPD sobre la base de entrevistas semiestructuradas grabadas en vídeo muestran, en general, criterios de calidad satisfactorios (Benecke et al., 2009; Cierpka et al., 2001; Doering et al., 2013b; Lackmann et al., 2023). El cuestionario estructural OPD-SFK (Ehrenthal et al., 2012) que se desarrolló empíricamente a partir del eje estructural del OPD-2, examina las dimensiones estructurales del OPD a partir de 95 ítems y muestra buenas propiedades psicométricas (Dinger et al., 2014; Ehrenthal et al., 2012). Existe una versión abreviada con 12 ítems como instrumento de cribado de la patología estructural (Ehrenthal et al., 2015).
Ejemplo
OPD- Pregunta sobre la percepción de objetos (OPD-2, grupo de trabajo OPD, 2006, p. 458): «Ya ha hablado varias veces de XY. ¿Podría describírmelo para que pueda imaginarlo lo mejor posible?».
Modelo alternativo del DSM-5. El enfoque categórico utilizado hasta ahora para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, ha sido objeto de críticas por parte de los expertos durante mucho tiempo. Por un lado, existen altas comorbilidades entre los diagnósticos de trastornos de la personalidad y, al mismo tiempo, un cuadro clínico heterogéneo en las distintas categorías diagnósticas. Así, la clasificación categórica de los trastornos de la personalidad parece que solo reflejan de manera suficiente la realidad clínica (Wright y Zimmermann, 2015) y que las categorías parecen ser más bien construcciones artificiales que, además, mezclan la patología del carácter y los déficits estructurales.
En respuesta a esta insatisfacción, en el apéndice del DSM-5 (APA, 2015), se propone ahora en el Modelo Alternativo para la clasificación de los Trastornos de la Personalidad, un enfoque que se caracteriza principalmente por dos aspectos novedosos: por un lado, el diagnóstico se realiza por separado en dos módulos, de modo que en el criterio A se evalúa el deterioro en el nivel funcional de la personalidad y en el criterio B los rasgos problemáticos de la personalidad.
Por otro lado, ya no se procede exclusivamente de forma categórica (trastorno sí/no), sino dimensional (ningún deterioro/deterioro leve a extremo). El criterio A se pone en práctica con la Escala para evaluar el nivel funcional de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale) (APA, 2015; Bender et al., 2011; First et al., 2017) y en diversas entrevistas clínicas semiestructuradas.
La entrevista oficial del Modelo Alternativo de Trastornos de Personalidad del DSM-5 es la SCID-5-AMPD (Symptom Checklist-5-Adults-Alternative Model) (Bender et al., 2018, trad. Alemana Hörz-Sagstetter et al., 2025). Consta de tres módulos, de los cuales el módulo I evalúa los niveles funcionales del criterio A. La entrevista diferencia entre cuatro áreas de capacidad (identidad, autocontrol, empatía y cercanía), debiendo existir al menos una alteración de grado medio, para que se cumpla el diagnóstico de un trastorno de la personalidad.
Aunque esta operacionalización no se refiere explícitamente, en la teoría y en la práctica se ha demostrado que está estrechamente relacionada con los conceptos estructurales psicoanalíticos (Hörz-Sagstetter et al., 2021, Kampe et al., 2018; Zimmermann et al., 2012). En combinación con el diagnóstico de los rasgos de personalidad problemáticos del criterio B, el modelo alternativo del DSM-5 permite diagnosticar seis trastornos específicos de la personalidad: antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. De este modo, mediante un enfoque diagnóstico dimensional, se consigue finalmente una clasificación categórica, que también cumple con los requisitos de la clasificación internacional.
Diagnóstico de la personalidad según la CIE-11. También en la CIE-11 (OMS, 2022), que en los países de habla alemana es el sistema central para el diagnóstico de los trastornos mentales, en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad ahora también se evalúan dimensionalmente las alteraciones funcionales del yo y de las relaciones interpersonales.
De manera similar al AMPD del DSM-5, aquí, además del grado de gravedad de la alteración funcional, se pueden evaluar, dimensionalmente, los rasgos de personalidad desadaptativos prominentes.
Los diagnósticos de los trastornos de la personalidad vigentes hasta ahora se suprimen con la CIE-11, y el único diagnóstico que queda, además de la evaluación del grado de gravedad, es el trastorno límite de la personalidad (Bach y First, 2018).
El grado de gravedad de un trastorno de la personalidad según la CIE-11 puede evaluarse con la Escala de Gravedad de los Trastornos de la Personalidad CIE-11 (PDS-ICD-11; Bach et al., 2021) ya que aún no se ha desarrollado un procedimiento de entrevista para evaluar la gravedad de la personalidad según la CIE-11.
Caso práctico
Un paciente de 46 años acude a la entrevista de anamnesis debido a un estado de ánimo depresivo, un aumento de los trastornos del sueño y una ligera irritabilidad que llega hasta arrebatos verbales de ira hacia personas desconocidas. En general, se describe a sí mismo como una persona bastante reservada, tengo pocos contactos sociales. Tras abandonar varios cursos de formación y estudios universitarios… llevo 18 años en paro y me dedico con pasión a la composición. Sin embargo, debido a mi perfeccionismo, todavía no he podido terminar ninguna de mis obras, por lo que aún no he logrado el «gran salto». En general, estoy enfadado con el mundo, ya que tiene la sensación de que su extraordinario talento simplemente no encuentra reconocimiento en el mundo. Nunca ha tenido una relación, tampoco ha compartido nunca su sexualidad con nadie, le cuesta establecer cercanía con otras personas. A veces, cuando sale a pasear, le ocurre que se siente como fuera de sí y puede verse a sí mismo desde arriba mientras camina. Detrás de los síntomas depresivos descritos por el paciente se esconde un claro deterioro de funciones estructurales esenciales, lo que apunta a la existencia de un trastorno grave de la personalidad. Se realiza al paciente la entrevista estructurada sobre la organización de la personalidad (STIPO). A partir de las dimensiones (aquí representadas en extractos) se obtiene la siguiente evaluación del nivel funcional de la personalidad:
Identidad. Aquí el paciente presenta déficits evidentes: le resulta imposible formular objetivos vitales profesionales y emocionales, significativos y alcanzables, ya que su imagen de sí mismo está anclada en la fantasía megalómana e irreal de ser un compositor excepcional. La percepción de sí mismo, unilateral y dividida, es incoherente, inestable y poco integrada y, como tal, no se puede aplicar a la realidad. La autoevaluación del paciente también es en gran medida poco realista, polarizada y rígida, en la que el sentimiento de superioridad sobre los demás se alterna con sentimientos de insuficiencia, autodesprecio e inutilidad, y el valor propio no solo depende de la retroalimentación externa, sino que está casi completamente ligado a la fijación en el yo idealizado, que se mantiene mediante el aislamiento social y eludir la comparación realista con otras personas. Por lo tanto, se puede suponer una grave difusión de la identidad, que es tan desorganizada y amenazante que resulta imposible entablar relaciones realistas.
Relaciones objetales. Tanto cualitativa como cuantitativamente, la realidad relacional del paciente se presenta árida y empobrecida, y aunque puede nombrar algunos conocidos con una continuidad relacional a lo largo de un período de tiempo prolongado, estas relaciones carecen de profundidad emocional y familiaridad, son conflictivas y se utilizan más bien para estabilizar las necesidades del paciente con la pretensión de recibir un trato especial. También sigue siendo deficitaria la capacidad de percibir a otras personas como un todo y de establecer relaciones con ellas independientemente de las propias necesidades.
El recurso a estrategias manipuladoras para controlar sus propios miedos, estabilizar su autoestima mediante la desvalorización de los demás y los violentos arrebatos de ira ante ofensas insignificantes, muestran sus dificultades en el ámbito de la configuración de relaciones, que son tan fundamentales e insuperables que impiden cualquier tipo de relación satisfactoria. El aislamiento social parece ser la única solución que sirve a su autoestima. Para la configuración de la relación es esencial que no se trate del otro como tal, sino de las necesidades emocionales del paciente, por lo que tampoco puede surgir cercanía ni intimidad. Por lo tanto, involucrarse en una relación de pareja sería muy amenazante para el paciente, por lo que la necesidad de vinculación se separa y se niega por completo. Los inmensos miedos subyacentes a la pérdida de la vinculación no son accesibles para el paciente y, por lo tanto, se defienden de forma rudimentaria.
Defensa primitiva.
En general, se observa que el paciente recurre en gran medida a mecanismos de defensa primitivos para la regulación interna, lo que significa que estos son poco flexibles, disfuncionales y se actúan principalmente de forma intersubjetiva.
Una clara tendencia a la externalización de la culpa y la responsabilidad, así como la negación primitiva de referencias realistas, se hace evidente precisamente en lo que respecta a su fracaso profesional: Para mantener la fantasía de grandeza del yo grandioso (compositor excepcional), el paciente niega por completo el fracaso real en su profesión y atribuye toda la responsabilidad a circunstancias externas. Además, se observa la división de la percepción del yo y del objeto en lo que respecta a la idealización y la desvalorización, un marcado pensamiento en blanco y negro y el deleite en ensoñaciones que siempre giran en torno a fantasías de blanco, así como el deleite en ensoñaciones que siempre giran en torno a fantasías de la propia grandeza. El uso de esta formación defensiva es tan rígido que el funcionamiento externo se ve nuevamente muy afectado (olvidar el tiempo en el mundo de la fantasía, imposibilitar las relaciones, establecerse profesionalmente) y tampoco se puede lograr la regulación emocional.
Agresividad.
Mientras que la separación completa de los sentimientos negativos como el miedo y la tristeza conduce a una marcada tendencia a la somatización (síndrome del intestino irritable, dolores articulares, trastornos del sueño), el ámbito de la regulación de la agresividad tiende a estar infravalorada, especialmente en lo que respecta a las ofensas, lo que da lugar a frecuentes y desproporcionados ataques de ira. En este caso se manifiesta sobre todo una agresividad dirigida hacia el exterior, mientras que las tendencias autoagresivas se expresan, entre otras cosas, en la tendencia a no someterse a importantes exámenes médicos y, en general, a descuidarse.
Afrontamiento y rigidez.
Dada la falta de aprendizaje de estrategias funcionales para lidiar con el estrés emocional, el paciente muestra una mayor vulnerabilidad a la descompensación en situaciones de estrés. Esta carga general y la incapacidad estructural para conciliar la realidad externa e interna de manera tolerable y bien regulable, resulta a veces tan abrumador para el paciente que le lleva a la experiencia de despersonalización descrita y a la sensación de no formar parte de la vida y la experiencia. Esto debe entenderse como una forma extrema de división cuando otros mecanismos fallan a la hora de mantener el equilibrio interno en coherencia y estabilidad.
Figura 23.1 Diagnóstico estructural del caso práctico (STIPO)
23.3 Recomendaciones para la práctica
Con ayuda del diagnóstico estructural, al inicio de un tratamiento se puede recabar información importante sobre la personalidad, la indicación del tratamiento y el pronóstico. La evaluación minuciosa de la patología de la personalidad y la Estructura Psíquica tienen una gran importancia, ya que la planificación y el desarrollo de las psicoterapias dependen en gran medida del nivel estructural. Así, en los trastornos de la personalidad de nivel estructural superior, se tiende más a la psicoterapia analítica o a enfoques modificados (por ejemplo, Caligor et al., 2009), mientras que en los trastornos de la personalidad de nivel estructural inferior se tiende más a una terapia analítica modificada (Yeomans et al., 2017) o a una terapia basada en la psicología profunda (véanse los capítulos 61 y 62). De este modo, una evaluación diagnóstica estructural permite planificar un tratamiento orientado a las fortalezas y deficiencias clínicamente relevantes, en lugar de limitarse a enumerar diagnósticos descriptivos (Hörz-Sagstetter et al., 2018a). Existe una estrecha relación entre la Estructura Psíquica y los trastornos de la personalidad (véase el cap. 31): por ejemplo, se han encontrado relaciones significativas entre el número de trastornos de la personalidad según el DSM-IV (APA, 1994) y el nivel estructural según STIPO (Doering et al., 2013a; Hörz et al., 2010; Stern et al., 2010).
Cambio estructural
El cambio de la Estructura Psíquica es un objetivo genuino de las psicoterapias psicodinámicas (Kampe y Hörz-Sagstetter, 2023). Mediante una evaluación clínica de la Estructura Psíquica o, en una forma más operacionalizada, mediante procedimientos de diagnóstico estructural, se puede registrar este cambio estructural más allá de los síntomas. El curso de las psicoterapias se ve influido por el nivel estructural, en el sentido de que los pacientes con un nivel estructural más bajo se benefician principalmente de modificaciones especiales de la técnica (Hoegland et al., 2008), así como de terapias más prolongadas (Knekt et al., 2009, 2016); y un nivel estructural más bajo también se asocia a menudo con un resultado menos satisfactorio (Koelen et al., 2012). El diagnóstico dimensional del nivel de funcionamiento de la personalidad según el CIE-11 o el modelo alternativo del DSM-5 también proporciona información útil para indicaciones terapéuticas específicas y, por ello, ofrece enormes ventajas frente al sistema categórico predominante (Bach y Simonsen, 2021).
Las terapias psicodinámicas, en particular, conducen a mejoras significativas en la estructura psíquica, donde los indicadores de cambio suelen ser: un sentido más integrado de la propia identidad, una mejor autorreflexión y autopercepción, relaciones más estables y una estabilización de la situación profesional. Las mejoras en el nivel estructural se han demostrado mediante diversos instrumentos: utilizando las Escalas de Competencias Psíquicas (SPK; Huber et al., 2006) tras psicoterapias analíticas y basadas en la psicología profunda (Huber et al., 2013), una reestructuración de la personalidad basada en las dimensiones OPD tras psicoterapias analíticas o basadas en la psicología profunda (Grande et al., 2009; Hörz et al., 2011; Leuzinger-Bohleber et al., 2019), cambios en las dimensiones IPO tras tratamiento hospitalario (Sollberger et al., 2015) o también cambios en el nivel estructural basados en el STIPO tras una psicoterapia psicoanalítica modificada (Doering et al., 2010; Hörz, 2012; Kampe & Hörz-Sagstetter, 2023).
Qué métodos terapéuticos conducen a qué cambios estructurales es una cuestión empírica abierta. Se han desarrollado métodos terapéuticos especiales para tratar los trastornos estructurales. En el capítulo 43 se presentan algunos de estos enfoques.
Preguntas frecuentes
¿Qué papel desempeña el diagnóstico estructural en la planificación del tratamiento de las terapias psicodinámicas?
La evaluación de la Estructura Psíquica y, por lo tanto, de la gravedad de la discapacidad psíquica, la proporciona una base para la selección de un método terapéutico, así como para considerar el pronóstico y establecer las prioridades dentro de la terapia.
¿Qué instrumentos comunes existen para el diagnóstico estructural? Como métodos de entrevista, el eje Estructura Psíquica del diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD), la Entrevista Estructurada sobre la Organización de la Personalidad (STIPO), las Escalas de Competencias Psíquicas (SPK), la Escala de Funcionamiento Reflexivo (RFS). Como cuestionarios: el Inventario de Organización de la Personalidad IPO, el Cuestionario Estructural OPD o el Inventario de Personalidad Límite (BPI). También los nuevos instrumentos: el Modelo Alternativo del DSM-5 para trastornos de la personalidad (AMPD), el SCID-5-AMPD-I o el STiP-5.1; registran el nivel de funcionamiento de la personalidad, conceptualmente cercano a la estructura psíquica.
¿Cuáles son las principales críticas al diagnóstico categórico de los trastornos de la personalidad?
Las críticas se refieren a las categorías «artificiales» y reduccionistas, que no se corresponden con la realidad del cuadro clínico. Se observa que dentro de una categoría de trastorno se encuentra un cuadro heterogéneo de manifestaciones del trastorno, mientras que, al mismo tiempo, existe una homogeneidad en las áreas funcionales alteradas a través de las diferentes categorías. Además, la tasa de comorbilidad entre los trastornos de la personalidad es tan alta que, a menudo, un único diagnóstico no es suficiente.
¿Cuáles son las principales novedades del Modelo Alternativo para la Clasificación de los Trastornos de la Personalidad en el DSM-5?
A diferencia del enfoque categórico, utilizado hasta ahora en el diagnóstico del DSM, el modelo alternativo presenta un enfoque dimensional, en el que la gravedad de los déficits se representa en un continuo. Se distingue entre el nivel de funcionamiento psíquico de la personalidad (criterio A) y los rasgos patológicos de la personalidad (criterio B).
Bibliografia complementaria
–Arbeitskreis OPD. (2023). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-3). Göttingen: Hogrefe.
–Doering, S. & Hörz, S. (2012). Handbuch der Strukturdiagnostik. Stuttgart: Schattauer.
–Gumz, A. & Hörz-Sagstetter, S. (2018). Psychodynamische Psychotherapie in der Praxis: Psychodynamische Diagnostik. Video-Playlist. Weinheim: Beltz.
–Kernberg, O. F. (1992). Schwere Persönlichkeitsstörungen. Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien (4. Aufl.). Stuttgart: Klett- Cotta.
– Romero A: EPISODIOS DE RELACION Y ESTRUCTURA PSIQUICA
-Ehrenthal J: Diagnostico Estructural
-Romero A: ESTRUCTURA PSIQUICA Y VIDA PERSONAL